⒈ 掌握动脉粥样硬化的基本病理变化和复合性病变，熟悉动脉粥样硬化的发生、发展过程。
⒉ 熟悉各主要动脉粥样硬化的病变特点以及对机体的影响；掌握冠心病和心肌梗死的大体形态特点及对机体的影响。
⒋ 掌握缓进型高血压的病理变化及对机体的影响。
⒌ 掌握风湿病的基本病变，掌握风湿性心内膜炎的病变及后果，熟悉其与亚急性感染性心内膜的区别和关系；掌握心瓣膜病的病理变化及血液动力学改变。

实习内容

一、大体标本
D0601 二尖瓣急性风湿性疣状心内膜炎 D0602 二尖瓣狭窄
D0603 二尖瓣狭窄及关闭不全 D0604 亚急性细菌性心内膜炎
D0605 主动脉粥样硬化 D0606 高血压性心脏病
D0607 大脑内囊出血、脑底动脉粥样硬化 D0608 高血压性固缩肾
D0609 心肌梗死及心脏破裂
二、切片标本
Q0601 高血压性固缩肾 Q0602 主动脉粥样硬化
Q0603 风湿性全心炎
三、示教
S0601 风湿小结 S0602 冠状动脉粥样硬化
S0603 高血压性固缩肾弹力纤维染色

一、 大体标本

AD0601, BD0601
病历摘要：病史不详。
观察要点：二尖瓣闭锁缘（心房面）见排列成串、粟粒大小的赘生物附着，呈疣状突起，灰白色，附着牢固，不易脱落。二尖瓣无增厚，键索无增粗或缩短。
诊　　断：二尖瓣急性风湿性疣状心内膜炎
　　　　　 Acute rheumatic endocarditis of mitral valve
思 考 题：⑴二尖瓣赘生物是如何形成的？进一步发展可以引起什么改变？
　　　　　⑵本例瓣膜的病变是否会引起病人死亡？为什么?

AD0602, BD0602, CD0602, DD0602
病历摘要：标本A，尸解号576。男，20岁。两年前有游走性关节痛史，一年前行走劳累时出现心跳、气促、颜面及双下肢浮肿，伴咳嗽、咯痰，痰中带少量血丝。死于心力衰竭。
标本B，尸解号485。男，14岁。劳力性心悸、气促４年，20天来症状加重，呼吸困难，发绀、下肢浮肿。胸廓隆起、腹胀，死于心力衰竭。
标本C、D不详。
观察要点：标本A、B、C
⑴心脏水平切面，从心房向下观察，部分心房已切除；
⑵左心房显著扩张，壁增厚（0.6cm）。心房内膜及二尖瓣广泛纤维性增厚，二尖瓣瓣叶之间互相粘连，使瓣膜口呈鱼咀状（或漏斗状），不能通过一个手指；
⑶左心室壁厚约１cm, 心腔未见明显扩张；
标本D
二尖瓣广泛增厚、收缩、瓣膜之间互相粘连，腱索增粗互相融合，明显缩短，瓣膜、乳头肌和腱索三者结合为一体，瓣膜僵直固定、瓣膜口缩小。三尖瓣未见明显病变；
标本A、B右心房、室也有扩张（标本未充分显露）。
标本B主动脉瓣稍增厚，但无粘连。
诊　　断：二尖瓣狭窄
Mitral stenosis
思 考 题：心脏病变是如何发生的？其他脏器有何病变？与临床症状有何联系？

AD0603, BD0603, CD0603, DD0603
病历摘要：标本A、B、C不详。
标本D, 尸解号A860, 男，30岁，因其他原因尸解，发现慢性心瓣膜病。
观察要点：⑴二尖瓣广泛增厚、收缩、瓣膜之间互相粘连，腱索增粗互相融合，明显缩短，瓣膜、乳头肌和腱索三者结合为一体，瓣膜僵直固定、瓣口缩小。三尖瓣未见明显病变；
⑵左心房高度扩张，内膜增厚；
⑶右心房和右心室也有明显扩张（标本C未充分暴露）；
⑷标本A左心室腔显著扩大，肉柱变扁平；
⑸标本A主动脉瓣增厚及变形，但无粘连；
⑹标本D肺动脉壁和主动脉壁可见一些黄色细小隆起的粥样斑块，心尖见心壁有大量脂肪组织浸润，最严重处仅剩2mm的心肌组织。
诊　　断：二尖瓣狭窄及关闭不全
　　　　　　　Mitral stenosis and insufficiency
主动脉瓣狭窄(标本A)
Aortic stenosis
肺动脉壁和主动脉壁粥样硬化(标本D)
Atherosclerosis of Pulmonary Artery and Aorta
心肌脂肪浸润(标本D)
Fatty infiltration of Myocardium

AD0604, BD0604(BD0204), CD0604(AD0204)
病历摘要：不详。
观察要点：⑴二尖瓣心房面灰黄色赘生物(注意赘生物的形态、大小、质地)；
⑵二尖瓣及腱索有增厚增粗、缩短及变形，主动脉瓣有增厚、卷缩及粘连；
⑶左心房明显扩张，左心室也有扩张。
⑷标本A心房内膜增厚、向心室面也可见灰黄色花生米大赘生物。左心房、室壁肥厚。另有一脾脏，切面可见一个灰白色梗死灶。
诊　　断：亚急性细菌性心内膜炎（标本A、B、C）
Subacute bacterial endocarditis (SBE )
脾贫血性梗死（标本A）
Anemic infarct of spleen
思 考 题：这种心内膜炎与风湿性心内膜炎在病因、瓣膜病变（肉眼及显微镜下）及后果等方面有何不同？与风湿性心瓣膜炎关系如何？ AD0605, BD0605, CD0605, DD0605
病历摘要：标本A、C不详。
标本B，尸解号79。男，52岁。死于结肠癌穿孔，弥漫性腹膜炎。
观察要点：⑴腹主动脉及部分髂动脉已切开，内膜可见多处病灶，呈点状、小条状或隆起斑块，斑块多呈圆形或椭圆形，颜色呈灰黄色或灰白色，有的互相融合成不规则形；
⑵有的斑块破裂而成溃疡；有的标本可见到血栓附着。
⑶病变处动脉壁切面呈层状，其中夹有灰黄色物质。
诊　　断：主动脉粥样硬化
Atherosclerosis of aorta
思 考 题：⑴主动脉粥样硬化为何病灶形态不一致？
　　　　　⑵根据标本上的病变，考虑可能发生什么不良的后果？

AD0606, BD0606, CD0606, DD0606
病历摘要：标本A，尸解号137。男，76岁。患高血压病多年，曾因心力衰竭数次入院留医。此次又因心跳、气促、咳嗽、呼吸困难、不能平卧入院。死于心力衰竭。
标本B，尸解号309。男，64岁。发作性咳嗽50年，一个多月来症状加剧，并有呼吸困难及全身浮肿，血压198／120mmHg。死于心力衰竭。
观察要点：⑴心脏增大（标本B重500g），左心室显著增厚，达1.5cm，乳头肌及肉柱增粗；⑵瓣膜略增厚。
诊　　断：高血压性心脏病
Hypertensive heart disease

AD0607, BD0607
病历摘要：不详。
观察要点：⑴标本A大脑水平切面, 右侧大脑较左侧肿大，于右侧内囊膝部及后肢及部分丘脑有一个3.5cm×2.5cm范围的出血区（呈黑色），并穿破侧脑室，左右侧脑室均有扩大，其中充满血凝块（部分已脱落）；
⑵标本B脑底基底动脉和脑底动脉环可见动脉内有灰黄色或灰白色斑块状粥样硬化病灶（脑动脉较薄，透过动脉壁可见到内膜的病变）。斑块处血管壁增厚。
诊　　断：(右侧)大脑内囊出血
Hemorrhage of right internal capsule
脑底动脉粥样硬化
Atherosclerosis of cerebral basilar arteries
思 考 题：大脑出血常见于什么部位？为什么？

AD0608, BD0608, CD0608
病历摘要：不详。
观察要点：⑴肾脏体积较正常稍缩小，表面粗糙，呈颗粒状凹凸不平，颜色变浅；
⑵切面皮质变薄，纹理不清，皮质髓质交界处的弓形动脉管壁增厚；
⑶肾脏切面可见数个大小不等的囊腔，壁较薄，内壁光滑（可能是先天性囊肿）。
诊　　断：高血压性固缩肾（细小动脉硬化性固缩肾）
Hypertensive nephrosclerosis (Arteriolar nephrosclerosis)
思 考 题：肾脏的病变是怎样引起的？病人会有什么临床症状？

AD0609, BD0609, CD0609
病历摘要：标本A，检验号21580，男，60岁。一年多来觉剑突处不适，以为"胃痛"，4天前闷痛加重，2天前因吵架，突然觉胸部热，不适加重，迅即倒下，呼吸心跳停止死亡。
标本B，尸解号A854，男，57岁。被人发现死在屋内床上。
标本C，尸解号A863，男，51岁。被人发现死在屋内床上。
观察要点：⑴左心壁切面冠状沟内见左冠状动脉（旋支）横切面管壁增厚，内膜有灰黄色斑块，导致管壁不均匀增厚，管腔偏心性狭窄； ⑵左心室后方，冠状沟下方有一灰黄色破碎状隆起的梗死灶，与周围正常组织无明显分界，其中央有一裂口（塑料棒穿过处），周围为破碎的出血坏死组织(标本A)； ⑶心肌见大量脂肪组织浸润（标本B、C）； ⑷主动脉升段内膜可见小条状或斑块状灰黄色粥样硬化斑（标本B、C）；
诊　　断：冠状动脉粥样硬化
Atherosclerosis of coronary artery
心肌梗死（标本A）
Myocardial infarct
心脏破裂（标本A）
Perforation of heart
心肌脂肪浸润（标本B、C）
Fatty infiltration of myocardium
主动脉粥样硬化（标本B、C）
Atherosclerosis of aorta
思 考 题：⑴上述心脏各病变之间有何因果关系？
　　　　　⑵冠状动脉粥样硬化可引起哪些心脏病变？

二、 切片标本

Q0601
观察要点：⑴低倍镜下，肾组织中纤维化、玻璃样变的肾小球和萎缩的肾小管部分（萎缩肾单位）与扩张的肾小球、肾小管部分（代偿肾单位）混杂在一起； ⑵重点观察萎缩肾单位：该处入球动脉及较小的小叶间动脉管壁中有红染物质沉着，均质状（玻璃样变），使管壁增厚，管腔狭窄或闭塞。所供应的肾小球发生玻璃样变及纤维化。附近的肾小管也发生萎缩，甚至消失，间质内纤维组织稍增多，并有少量淋巴细胞浸润； ⑶代偿肾单位：肾小球肥大，肾小球球囊增大。肾小管明显扩张，上皮变扁平，有的管腔内可见红染均质性的蛋白管型； ⑷小动脉内膜增厚，纤维组织增生，管腔变窄（小动脉纤维化）。
诊　　断：高血压性固缩肾（细小动脉硬化性固缩肾）
Hypertensive nephrosclerosis (Arteriolar nephrosclerosis)
思 考 题：本例肾脏的病变如何形成？会出现哪些临床症状？

Q0602
观察要点：⑴肉眼观察主动脉管壁，管壁间淡染区为粥样物；
⑵镜下在动脉内膜可见淡染无结构的粥样物质，表面为红染的均质状玻璃样变性的纤维帽，在粥样物边缘内膜纤维组织间可见多量胞浆丰富淡染吞噬脂质的泡沫细胞，泡沫细胞散在或成堆分布；
⑶外膜小血管扩张充血，见少量炎细胞浸润。
诊　　断：主动脉粥样硬化
Atherosclerosis of aorta

Q0603
观察要点：⑴镜下可见心内膜、心肌层和心外膜呈现弥漫性炎细胞浸润，以淋巴细胞为主；
⑵心肌间质疏松，小血管旁可见由纤维素样坏死、周围多量阿少夫细胞及炎症细胞构成的阿少夫小体。典型的"枭眼状"或"毛虫样"阿少夫细胞罕见，病灶周围心肌细胞不同程度变性；
⑶心内膜层和心外膜层也可见阿少夫小体。
诊 断：风湿性全心炎
Rheumatic pancarditis

三、复习和思考

试比较慢性心瓣膜病、高血压病、冠心病、肺心病的心脏病变特点，它们各自产生的血液动力学改变的机理如何？