病理学教材

第六章　心血管系统疾病

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动脉粥样硬化感染性心内膜炎

冠状动脉粥样硬化及冠心病急性感染性心内膜炎

原发性高血压与高血压心脏病亚急性感染性心内膜炎

动脉瘤心瓣膜病

风湿病心肌病

风湿性心脏病心肌炎

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心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静脉，它是维持血液循环、血液和组织间物质交换及传递体液信息的结构基础。心血管疾病是对人类健康与生命构成威胁最大的一组疾病。本章涉及的仅是其中最常见的心脏与动脉疾病。

第一节 动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。主要累及弹力型动脉（如主动脉及其一级分支）和弹力肌型动脉（如冠状动脉、脑动脉等）。病变特征是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，并使动脉壁变硬。临床上常有心、脑等缺血引起的症状。

动脉粥样硬化与动脉硬化（arteriosclerosis）的涵盖不同，后者泛指动脉壁增厚并失去弹性的一类疾病，它包括：①AS；②细动脉硬化（arteriolosclerosis）；③动脉中层钙化（medial calcification）。

我国的AS发病率仍呈上升态势。以秦岭、淮河为界，尸检中AS的检出率北方高于南方；相同程度的病变，冠状动脉AS在年龄上北方比南方约早10年。AS多见于中、老年人，但以40～49岁发展最快，因此不宜仅视为老年病。在20～49岁组，主动脉AS的检出率女性高于男性，而冠状动脉AS的检出率男性高

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Atherosclerosis一词，即由希腊文：“粥（gruel, atheros）”和“硬化（sclerosis）”组合而成

于女性。

一、病因和发病机制

（一）致病因素

AS的确切病因仍不清楚。下列因素被视为危险因素。

1．血脂异常 AS病变中的脂质源于血浆脂蛋白的浸润，主要为游离胆固醇及胆固醇酯（CE），其次为甘油三酯（TG）、磷脂和载脂蛋白B（apoB）。流行病学资料显示：①AS的严重程度随血浆胆固醇水平的升高呈线性加重；血浆胆固醇的浓度与冠心病（coronary heart disease，CHD）死亡率及其危险程度呈正相关的曲线关系。②高TG血症是AS和CHD的主要危险因素之一，但是否为CHD的独立危险因素却有争议。通常所说的高脂血症（hyperlipidemia）实际上是指血浆总胆固醇（TC）和（或）TG的异常增高。

血浆脂质几乎总是以脂蛋白（lipoproteins, LP）形式出现。其中的低密度脂蛋白（LDL）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是AS和CHD的重要致病因素，尤其是LDL亚型中的小颗粒致密低密度脂蛋白（small dense low density lipoprotein, sLDL）的水平，被认为是判断CHD的最佳指标。此外，极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）也与AS的发生密切相关，因为它们的残体不仅可转化为LDL，而且能被巨噬细胞摄取，沉积于粥样斑块内。与上述脂蛋白相反，高密度脂蛋白（HDL）或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）却具有很强的抗AS和CHD发病的作用。其机制可能为：①HDL是胆固醇逆向转运的载体，促使胆固醇从肝外组织（包括血管壁）转运入肝内并被降解和排泄；②在血浆中，HDL与VLDL、LDL及CM进行TG和CE的交换，最终使VLDL及CM以残体形式被降解和排泄。不同脂蛋白在AS发病中的不同作用主要与各自的载脂蛋白（apolipoprotein, apo）有关：CM、VLDL、LDL的主要载脂蛋白分别为apoB-48及apoB-100，它们促使LDL在血管壁滞留，促进AS的发生；HDL的主要载脂蛋白为apoA-I，它是胆固醇卵磷脂酰基转移酶（LCAT）的辅助因子，HDL的胆固醇逆向转运作用就是通过apoA-I激活LCAT而实现的。目前认为，LDL（主要是sLDL）、TG、VLDL和apoB的异常升高与HDL-C及apoA-Ⅰ的降低同时存在，是一种高危险性的血脂蛋白综合征，称为致AS性脂蛋白表型，对AS的发生发展具有极为重要的意义。

脂蛋白(a)〔Lp(a)〕由LDL和载脂蛋白(a)〔apoprotein(a)，apo(a)〕两部分组成。Lp(a)在血浆中的浓度与AS的发病率呈正相关，在尸检材料中也证实AS病灶内有Lp(a)沉积，因此被认为是AS病因学中一个独立的遗传性危险因子。高Lp(a)血症引发AS的机制可能有二：①经非受体调节途径浸入血管内膜基质后，被氧化修饰，并为巨噬细胞表面的清道夫受体（scavenger receptor）摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞；②干扰纤维蛋白溶酶的生成及发挥其作用，延缓血栓溶解。

2．高血压公认的事实是：高血压病人的冠状动脉AS患病率比正常血压者高4倍；与同年龄同性别的无高血压者相比，高血压患者AS的发病较早、病变较重；AS病灶分布有一定规律性，多见于大动脉的分支部、血管分叉口、血管弯曲处等血流动力学容易发生变化的部位（病变好发区）。但高血压促发AS的具体机制尚不十分清楚。可能与高血压时血压直接作用于血管壁的应力即壁内压或透壁压的增高有关。因为透壁压的增高，既可使内皮细胞损伤，通透性增高，对LDL和白蛋白的超滤作用增强，使之易于进入内膜，又可导致血管中膜致密化，使LDL的运出受阻，滞留于内膜中。

3．吸烟流行病学资料表明：吸烟是心肌梗死主要的独立的危险因子，在调整了高血压、高胆固醇血症之后，这种危险性依然存在。吸烟致AS的机制可能与内皮细胞损伤和血内一氧化碳浓度升高有关。血中一氧化碳的升高可刺激内皮细胞释放生长因子（如PDGF），诱导平滑肌细胞（SMC）向内膜移行、增生，从而参与AS的发生。

4．能引起继发性高脂血症的疾病 ①糖尿病：糖尿病可引起高甘油三酯血症，并与冠心病关系极为密切。其机制与肝脏过度合成VLDL、缺乏常人餐后因胰岛素入血而产生的抑制VLDL分泌以致VLDL残体增高有关；②甲状腺功能减退症：可引起高胆固醇血症，血浆LDL明显升高。其机制为受体介导性LDL分解代谢减少，胆汁中胆固醇分泌受抑制；③肾病综合征：可引起高胆固醇血症，血浆中LDL明显升高。其机制与低蛋白血症刺激肝脏直接分泌LDL和Lp(a)有关。

5．年龄大量资料表明AS的检出率和病变程度的严重性均随年龄的增加而增高，并与动脉壁的年龄性变化有关。随着年龄的增加，动脉壁出现以下与AS发病有关的变化：①内皮细胞密度下降，大的或巨大的多核内皮细胞增多；②内膜纤维增生性增厚。在30岁以后，内膜增厚与年龄增长呈正比，并显示细胞外基质增多。这种变化，在AS的高发区早于低发区，且基质中的蛋白聚糖（PGs）成分有异，即PGs总量和有抑制SMC增殖作用的硫酸乙酰肝素-蛋白聚糖（HS-PG）含量均为北方低于南方；③在动脉分叉或分支开口处出现白色增厚区，称为内膜垫（intimal cushion）。

6．遗传因素 CHD的家族性集聚现象提示遗传因素是AS的危险因素之一。已知约有200种基因可能对脂质的摄取、代谢和排泄产生影响。直接参与脂质代谢的载脂蛋白（apo）、酶和受体的基因均已被证实和定位：例如apoA-Ⅰ（11q）、apo B（2p）、apoE和apo C（19q）、脂蛋白脂酶LPL（8p）、肝脂酶HL（5q）、LCAT和胆固醇转运蛋白CEPT（16q）、LDL受体（19q）、清道夫受体（8p）等等。这些基因及其产物的变化和饮食因素的相互作用可能是高脂血症的最常见原因。但在相对少见的原发性高脂血症，某一种基因的突变就可是决定性的因素。例如，LDL受体的基因突变引起家族性高胆固醇血症；家族性高甘油三酯血症的不同亚型则分别与LpL基因缺陷或apo C-Ⅱ基因缺陷有因果关系。

7．其它因素 ①性别：女性在绝经期前冠状动脉AS的发病率低于同龄组男性，其HDL水平高于男性，LDL水平低于男性，绝经期后，两性间的这种差异消失。这可能与雌激素的影响有关。雄激素与男性AS关系仍有争议：不少报道发现脱氢表雄酮（DHEA）有抗AS发生的作用，其水平与青年男性的心肌梗死（MI）呈负相关，DHEA的水平低是AS与MI的危险因素；但也有相反的报道；②病毒感染，有报道单纯疱疹病毒（HSV），特别是巨细胞病毒（CMV）有促进AS发生的作用；③体重超重或肥胖。

（二）发病机制

AS发生机制的学说颇多，如脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等等。但其中任何一种学说均不能单独地、全面地解释AS的发病机制。现将有关机制归纳如下：

1．各种机制导致的血脂异常（TC、TG、LDL、apo-B的升高与HDL的降低）是AS发病的始动性生物化学变化。

2．内皮细胞的通透性升高是脂质进入动脉壁内皮下的最早病理变化。内皮通透性升高主要与其“透胞作用”的增强及内皮细胞间的“间隙连接”变化有关。其后发生的内皮细胞的损伤、凋亡、坏死与脱落更促进脂质的透过。

3．进入内膜的脂蛋白发生修饰，主要是氧化修饰，例如形成ox-LDL。参与这一过程的细胞有内皮细胞、单核巨噬细胞、平滑肌细胞等；细胞外基质的蛋白聚糖（GPs）、血小板释放的丙二醛以及脂氧化酶、髓过氧化物酶等也都参与这一过程。

4．在ox-LDL、单核细胞趋化蛋白1（MPC-1）、PDGF、TGF-β等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，经其表面的清道夫受体、CD36受体和Fc受体的介导，源源不断地摄取已进入内膜并已发生修饰的脂蛋白，如ox-LDL及ox-LP（α），形成单核细胞源性泡沫细胞。同时，在血小板源性生长因子12 HETE和SMC源性趋化因子SDF的作用下，动脉中膜的SMC经内弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、表型转化（转化为合成型）、分泌细胞因子（如IL、TNF、PDGF等）和合成细胞外基质；SMC经其表面的LPL受体介导而吞噬脂质，形成SMC源性泡沫细胞。上述变化导致动脉内膜的脂纹及纤维斑块的出现（图6-1）。

图6-1

5．修饰的脂质（如ox-LDL等）具有细胞毒作用，使泡沫细胞坏死、崩解，致使局部出现脂质池和分解的脂质产物（如游离胆固醇）。这些物质与局部的载脂蛋白等共同形成粥样物，从而出现粥样斑块并诱发局部炎症反应，压迫中膜使之萎缩和促使外膜毛细血管增生、淋巴细胞浸润及纤维化。

在上述过程中，有众多的生物性因子参与。包括趋化因子、细胞因子、自由基〔如一氧化氮（NO）的减少和活性氧的生成等〕及NO与内皮素（ET）的失衡等。一些癌基因，如c-fos、c-myc、ras、p53也参与平滑肌细胞的增生与凋亡。免疫反应（如T细胞介导的细胞免疫及免疫复合物）、体液免疫的与血栓形成的有关因子和血栓形成对AS的发生均有一定的影响。新近的资料表明，由氧自由基及ox-LDL等诱导的细胞凋亡，不仅涉及多种细胞，如内皮细胞、泡沫细胞和平滑肌细胞，而且发生于AS的全过程。例如，内皮细胞的凋亡促进脂质的透入；AS早期和中期，内膜中的平滑肌细胞的增殖超过凋亡，结果导致平滑肌细胞数目增加，促进纤维帽形成与发展；而巨噬细胞的凋亡与粥样物的形成非常密切。

二、病理变化

（一）基本病变

1．脂纹脂纹（fatty streak）是AS的早期病变。肉眼观：于动脉内膜面，见黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹，宽约1～2 mm、长达1~5 cm，平坦或微隆起。光镜下：病灶处内皮细胞下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞圆形，体积较大，胞浆内有大量小空泡（原为脂滴，制片过程中被溶解）。此外，可见较多的基质（蛋白聚糖），数量不等的合成型SMC，少量T淋巴细胞，嗜中性、嗜碱性及嗜酸性粒细胞等（图6-2）。

图6-2

脂纹最早可出现于儿童期，是一种可逆性变化，并非所有脂纹都必然发展为纤维斑块。

2．纤维斑块脂纹进一步发展则演变为纤维斑块（fibrous plaque）。肉眼观：内膜面散在不规则形隆起的斑块，初为淡黄或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而呈瓷白色，状如凝固的蜡烛油。斑块直径约0.3～1.5 cm，并可融合。光镜下：病灶表层是由大量胶原纤维、SMC、少数弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽，胶原纤维可发生玻璃样变性。纤维帽下方可见不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞（图6-3）。病变晚期，可见脂质池及肉芽组织反应。

图6-3

3．粥样斑块粥样斑块（atheromatous plaque），亦称粥瘤（atheroma）。肉眼观：动脉内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜（图6-4）。切面见纤维帽的下方，有多量黄色粥糜样物。光镜下：在玻璃样变性的纤维帽的深部，有大量粉红染的无定形物质，实为细胞外脂质及坏死物，其中可见胆固醇结晶（HE片中为针状空隙）及钙化（图6-5）。底部及周边部可见肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润。粥瘤处中膜SMC受压萎缩，弹性纤维破坏，该处中膜变薄。外膜可见毛细血管新生、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。

图6-4，图6-5

4．复合性病变复合性病变（complicated lesion）指在纤维斑块和粥样斑块的基础上，可继发以下病变：①斑块内出血：斑块内新生的血管破裂，形成斑块内血肿，可致斑块突然肿大，甚至使管径较小的动脉腔完全闭塞，导致急性供血中断。此外，有人把斑块出现腔隙样破裂并继发，血液灌注入斑块内所形成的血肿，也归属为斑块内出血；②斑块破裂：纤维帽破裂，粥样物自裂口逸入血流，遗留粥瘤性溃疡（图6-5），入血的粥样物成为栓子可导致栓塞；③病灶处的内皮损伤和粥瘤性溃疡，使动脉壁内的胶原纤维暴露，在von Willebrand因子介导下，血小板在局部聚集形成血栓。血栓可加重血管腔阻塞，导致梗死；附壁性血栓如脱落，可致栓塞；血栓亦可发生机化再通；④钙化：钙盐沉着于纤维帽及粥瘤灶内。严重者，眼观可见灰白色斑点或斑块，触之有砂砾感。镜检，HE片中钙盐为蓝色颗粒或团块；⑤动脉瘤形成：于严重的粥样斑块引起相应局部中膜的萎缩和弹性下降，在血管内压力作用下，动脉管壁局限性扩张，称为动脉瘤（aneurysm），动脉瘤破裂可致大出血；⑥血管腔狭窄：中等动脉（弹力肌型动脉）可因粥样斑块而导致管腔狭窄，引起供血量的减少，致相应器官发生缺血性病变。

（二）主要动脉的病变

1．主动脉粥样硬化病变多见于主动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻。前述的各种病变均可见到。与梅毒性主动脉炎的动脉瘤相反，主动脉AS的动脉瘤主要见于腹主动脉，可于腹部触及博动性的肿块，听到杂音。并可因其破裂发生致命性大出血。由于主动脉壁弹性降低，病人的收缩压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。

2．冠状动脉粥样硬化（详见本章第二节）。

3．颈动脉及脑动脉粥样硬化病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环（图6-6）。纤维斑块和粥样斑块常导致管腔狭窄，并可因复合病变而加重狭窄甚至形成闭塞。动脉瘤多见于Willis环部。长期供血不足可致脑实质萎缩，表现为脑回变窄，皮质变薄，脑沟变宽变深，脑重量减轻。患者可有智力及记忆力减退，精神变态，甚至痴呆。急速的供血中断可致脑梗死（脑软化）。动脉及小的动脉瘤破裂可引起脑出血及相应临床表现。

图6-6

4．肾动脉粥样硬化病变最常累及肾动脉开口处及主干近侧端，亦可累及叶间动脉和弓形动脉。常因斑块所致之管腔狭窄而引起顽固性肾血管性高血压；亦可因斑块合并血栓形成致肾组织梗死，引起肾区疼痛、尿闭及发热。梗死灶机化后遗留较大瘢痕，多个瘢痕可使肾脏缩小，称为AS性固缩肾。

5．四肢动脉粥样硬化病变以下肢动脉为重。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因供血不足致耗氧量增加时（如行走）引起疼痛，休息后好转，再走时再次出现剧痛，即所谓间歇性跛行。当动脉管腔完全阻塞侧支循环又不能代偿时，引起足趾部干性坏疽。

6．肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉因此病变狭窄甚至阻塞时，病人有剧烈腹痛、腹胀和发热。如引起肠梗死，可有便血、麻痹性肠梗阻及休克等症状。

第二节 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病

一、冠状动脉粥样硬化症

冠状动脉粥硬化症（coronary artherosclerosis）是冠状动脉病中最常见的疾病，占后者的95%～99%，其余可为冠状动脉的炎性疾病及畸形，例如，风湿性、梅毒性主动脉炎等，因此习惯上把冠状动脉粥样硬化症与冠状动脉病（coronary artery disease，CAD）等同使用。

冠状动脉粥样硬化是AS中对人类构成危胁最大的疾病。一般较主动脉粥样硬化症晚发10年。在20～50岁组，男性多于女性，北方多于南方。在35～55岁组，检出率以年平均8.6%的速度递增。

AS的上述病变均可在冠状动脉中发生。由于其解剖学和相应的力学特点，斑块性病变多发生于血管的心壁侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。按管腔狭窄（即缩小）的程度可分为4级：Ⅰ级，≤25%；Ⅱ级，26%～50%；Ⅲ级，51%～75%；Ⅳ级，>76%（图6-7）。

图6-7

冠状动脉粥样硬化的病变总检出率、狭窄检出率和狭窄的平均级别均以左冠状动脉前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。重症者可有一支以上的动脉受累及，但各支的病变程度可以不同，且均常为节段性受累及。

冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，后者可使原有的管腔狭窄程度加剧，甚至导致供血的中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变（如心绞痛、心肌梗死等），并可成为心源性猝死的原因。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉性心脏病（coronary heart disease, CHD）简称冠心病，由于是因冠状动脉缺血所引起，也称为缺血性心脏病（ischemic heart disease, IHD）。严格地说，它是所有冠状动脉病的结果，但因冠状动脉粥样硬化症占冠状动脉病的绝大多数，因此，习惯上把CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artherosclerotic heart disease）的同义词。

CHD虽然基本上是由冠状动脉粥样硬化引起，但只有在后者已引起心肌缺血、缺氧的机能性和（或）器质病变时，才可称为CHD。目前倾向于只有当冠状动脉狭窄>50%，有临床症状，或有下列证据，如心电图、放射性核素心肌显影或病理检查显示有心肌缺血表现者，才属于CHD。

CHD时心肌缺血缺氧的原因：①冠状动脉供血不足。主要病变为冠状动脉粥样硬化斑块引起的管腔狭窄（>50%），也包括继发的复合性病变及冠状动脉痉挛等。其它如低血压、冠状动脉灌注期缩短（如心动过速）、体内血液重新分配（如饱餐后）等也可使原已处于危险临界状态的冠状动脉供血下降；②心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能相应增加。主要有各种原因导致的心肌负荷增加，如血压骤升、体力劳累、情绪激动、心动过速及心肌肥大等。

（一）心绞痛

心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。典型表现为阵发性胸骨后部位的压榨性或紧缩性疼痛感，可放射至心前区域左上肢，持续数分钟，可因休息或用硝酸酯制剂而缓解消失。

心绞痛的发生是由于缺血缺氧造成心肌内代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积，刺激心内交感神经末梢，信号经1～5胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉，并引起相应脊髓段脊神经分布的皮肤区域的压榨和紧缩感。

稳定型劳累性心绞痛，指劳累性心绞痛的性质、强度、部位、发作次数、诱因等在1~3个月内无明显改变者，多伴有较稳定的冠状动脉粥样硬化性狭窄（>75%）；恶化性劳累性心绞痛指原为稳定型心绞痛而在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化者，常在原有斑块病变基础上附加有部分血栓形成和（或）动脉痉挛；自发型变异型心绞痛（Prinzmetal变异心绞痛），常于休息或梦醒时发作，心电图与其它型心绞痛相反，显示有关导联ST段抬高，常由于靠近斑块的动脉痉挛所引起，亦可仅因动脉痉挛所致。

（二）心肌梗死

心肌梗死（myocardial infarction, MI）指冠状动脉供血中断引起的心肌坏死，临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解，伴发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。

MI多发生于中老年人，40岁以上者占87%～96%。男性略多于女性。冬春季发病较多。部分病人发病前有附加诱因。

MI的冠状动脉因粥样硬化而高度狭窄（多数>75%），并多数有复合病变及痉挛。常累及一支以上的冠状动脉支。根据梗死的范围和深度可将其分为心内膜下梗死和透壁性（全层）梗死。也有人主张另分出一型即厚层性梗死。

1．类型

（1）心内膜下心肌梗死：心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction）指梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌。常表现为多发性、小灶性（0.5～1.5 cm）坏死，分布区域不限于某一支冠状动脉的供血区，而是不规则地分布于左心室四周，严重者可融合或累及整个左心室内膜下心肌引起环状梗死（circumferential infarction）。患者通常有冠状动脉三大支严重动脉粥样硬化性狭窄，但绝大多数既无血栓形成也无粥瘤性阻塞。说明严重、弥漫的冠状动脉狭窄是此型心肌梗死发生的基础。当附加某种诱因（如休克、心动过速、不适当的体力活动）加重冠状动脉供血不足时，可造成各冠状动脉支最末梢区域（心内膜下心肌）缺氧，而动脉原有的病变致使不能通过侧支循环有效地改善供血，因而导致心内膜下心肌梗死。本型的心电图上一般无病理性Q波。

（2）区域性心肌梗死（regional myocardial infarction）：也称透壁性心肌梗死（transmural myocardial infarction）。MI的部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，病灶较大，最大径在2.5 cm以上，并累及心室壁全层（如未累及全层而深达室壁2/3以上则可称厚层梗死）。最常见的部位是左前降支供血区：左室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前内乳头肌，约占全部MI的50%。其次是右冠状动脉供血区：左室后壁、室间隔后1/3及右心室，并可累及窦房结，约占25%～30%。再次为左旋支供血区：左室侧壁、膈面及左房，并可累及房室结，约占15%～20%。透壁性梗死常有相应的一支冠状动脉病变突出，并常附加血栓形成或动脉痉挛。

2．病理变化心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程。①梗死后6小时内，无肉眼可见变化。光镜下：梗死边缘的心肌纤维呈波浪状和肌浆不匀；② 6小时后，坏死灶心肌呈苍白色；③ 8～9小时后呈土黄色。光镜下：心肌纤维早期凝固性坏死改变，如核碎裂、核消失，肌浆均质红染或呈不规则粗颗粒状，间质水肿、漏出性出血及少量嗜中性粒细胞浸润；④ 第4天后，梗死灶外周出现充血出血带，光镜下：该带内血管充血、出血，有较多的嗜中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，胞浆内出现颗粒状物及不规则横带。另一部分心肌细胞有空泡变，继而肌原纤维及核溶解消失，肌纤维呈空管状（图6-8）；⑤ 第7天后，边缘区开始出现肉芽组织；⑥ 第2～8周梗死灶机化及瘢痕形成。

图6-8

心肌缺血30分钟内，心肌细胞内糖原即消失。此后，肌红蛋白逸出。细胞坏死后，心肌细胞内的谷氨酸—草酰乙酸转氨酶（GOT）、谷氨酸—丙酮酸转氨酶（GPT）、肌酸磷酸激酶（CPK）及乳酸脱氢酶（LDH）透过细胞膜释放入血，引起相应酶在血液内浓度升高。其中尤以CPK对心肌梗死的临床诊断有一定的参考意义。

3．合并症心肌梗死，尤其是透壁性梗死，可合并下列病变：

（1）乳头肌功能失调：乳头肌功能失调（papillary muscle dysfunction）主要累及二尖瓣乳头肌，可导致二尖瓣关闭不全而诱发急性左心衰竭，多发于生MI后的3天以内。其病变为梗死的乳头肌断裂（约占MI 1%）、乳头肌附着部坏死的左室壁膨胀，其次为乳头肌收缩能力损伤或心力衰竭导致的左心室普遍扩张。

（2）心脏破裂：实为透壁性梗死灶向外破裂，约占MI致死病例的3%～13%。在MI后2周内任何时间均可发生，以4～7天最多见。原因是梗死灶失去弹性，坏死的心肌细胞，尤其是坏死的嗜中性粒细胞和单核细胞释放大量蛋白水解酶所致的酶性溶解作用。心室内血液自破裂口流入心包腔，造成心脏压塞引起猝死。

较少的情况下（1%～3%）发生室间隔破裂、导致左心室血液向右心室分流，引起急性右心室功能不全。

（3）室壁瘤：约有10%～38%的MI合并室壁瘤或室壁膨胀瘤（ventricular aneurysms），可发生于心肌梗死的急性期，但更常发生在梗死灶已纤维化的愈合期。是梗死心肌或瘢痕组织在心室内压作用下形成的局限性向外膨隆。多见于左心室前壁近心尖处。可继发附壁血栓、乳头肌功能不全、心律紊乱及左心衰竭。X线检查可见心缘有局部膨出，该处搏动减弱或反常搏动。

（4）附壁血栓形成：因心内膜受损及室壁瘤等病变而诱发血栓形成。可脱落引起栓塞，亦可机化。

（5）急性心包炎：透壁性梗死可诱发急性浆液纤维素性心包炎，约占MI的15%，常在MI后2～4天发生。

此外，可因大面积（≥40%）左心室MI，致心排血量骤减而引起心源性休克（占MI的10%～20%）；因传导系统受累及和MI所致的电生理紊乱而引起心律失常（占MI的75%～95%）；因心脏收缩动作失调（包括局部收缩减弱、不收缩和收缩不同步等）而引起急性左心室衰竭（占MI的60%）等临床并发症。

（三）心肌纤维化

心肌纤维化（myocardial fibrosis）是由于中～重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血缺氧所产生的结果。眼观：心脏增大，所有心腔扩张；心壁厚度可能正常，伴有多灶性白色纤维条块，甚至透壁性瘢痕；心内膜增厚并失去正常光泽，有时可见机化的附壁性血栓。镜检：广泛性、多灶性心肌纤维化，伴邻近心肌纤维萎缩和（或）肥大，常有部分心肌纤维肌浆空泡化，尤以内膜下区明显。

临床上可以表现为心律失常（心律失常型冠心病）或心力衰竭（心力衰竭型冠心病）。目前，倾向于称之为缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy），或慢性缺血性心脏病（chronic ischemic heart disease）。

（四）冠状动脉性猝死

冠状动脉性猝死（sudden 衡饮食。

●保持皮肤的完整性。一旦发现局部皮肤发红，可用70％酒精搽拭，并涂以滑石粉或3.5%安息香酊。

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ྠň（4）骨质疏松

截瘫后因双下肢不负重及缺乏肌肉收缩对骨骼的应力刺激而易发生骨质疏松。截瘫后一个月即可通过骨密度仪测量出腰椎及下肢骨密度降低，卧床时间越长，骨质疏松越严重。如果伤后3个月患者已乘坐轮椅，并进行运动训练，尤其是进行站立训练后有复合病变（血栓形成或斑块内出血）。

但也有的病例粥样硬化病变较轻，推测与合并冠状动脉痉挛有关。心肌可能有波浪状弯曲或肌浆不匀，也可能无可见病变。

第三节 原发性高血压与高血压性心脏病

原发性高血压（primary or essential hypertension）是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高〔收缩压≥140 mmHg（18.4kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg（12.0kPa）〕为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变并有相应的临床表现。以往称高血压病。

高血压是一个体征。它虽多见于原发性高血压（占90%～95%），但也可见于一些其它疾病。在后一种情况下，原发疾病明确，高血压仅为其体征之一，原发疾病治愈后血压即恢复正常。具有这些特点的高血压称为继发性高血压（secondary hypertension）或症状性高血压（占5%～10%）。其常见原发疾病很多，如肾动脉狭窄、急性和慢性肾炎、嗜铬细胞瘤、原发性和肿瘤性肾上腺皮质功能亢进、颅脑外伤性颅内高压及主动脉狭窄等。

原发性高血压是我国最常见的心血管疾病，多见于中、老年人。多数病程漫长，症状显隐不定，不易坚持治疗。常在不被重视的情况下发展至晚期，累及心、肾和脑等脏器，且常伴发冠心病，以致每每变生不测，遗恨重重。

我国高血压的发病率呈上升趋势，平均患病率由1959年的5.11%上升到1991年的11.88%。其中虽包括有继发性高血压，但总体上还是反映了原发性高血压的患病态势。从地理分布看，高血压患病率表现为东北、华北高于西南、东南地区；东部高于西部地区。两性的患病率差异不大。

一、病因与发病机制

（一） 发病因素

本病病因仍未完全清楚，下列因素可能与其发生有关。

1．遗传因素高血压患者常有明显的家族集聚性。与无高血压家族史者比较，双亲均有高血压者的高血压患病率高2～3倍，单亲有高血压者患病率高1.5倍。分子生物学研究显示，有原发性高血压倾向者，可伴有血管紧张素编码基因的分子变异。高血压患者及有高血压家族史而血压正常者的血清中有一种激素样物质，可抑制细胞膜的Na⁺/K⁺ATP酶的活性，导致细胞内Na⁺、Ca²⁺ 浓度增高，细小动脉壁SMC收缩加强，肾上腺素能受体密度增加，血管反应性加强，从而能促使血压升高。然而，仅在极少情况下可由单基因缺陷引起高血压。例如，Liddle综合征，它是由于上皮钠通道蛋白（epithelial sodium channel protein）基因突变引起的钠敏感性高血压。目前认为原发性高血压是一种受多基因遗传影响，在多种后天因素作用下，正常血压调节机制失调而致的疾病。

2．饮食因素最引人注目的是Na⁺。日均摄盐量高的人群，高血压的患病率高于日均摄盐量低的人群；减少日均摄盐量或用药物增加Na⁺的排泄均可改善高血压的情况；K+摄入的减少，可使Na⁺/K⁺比例升高，促进高血压的发生或升高。然而，并非所有人对摄盐的反应都一样，说明存在着盐敏感（saltsensitive）和盐不敏感的个体。Ca²⁺摄入不足也易致高血压，高钙饮食可能降低高血压的发病率。

3．职业和社会心理应激因素使精神长期处于紧张状态的职业，能引起严重心理障碍的社会应激因素，均可能在高血压病的发生中起作用。

（二）发病机制

原发性高血压的发病机制并未完全清楚，有关的学说较多，各有侧重，大致涉及以下环节。

1．长期精神不良刺激，致大脑皮层的兴奋与抑制平衡失调，皮层下血管中枢收缩冲动占优势。通过交感神经缩血管节后纤维分泌去甲肾上腺素，作用于细小动脉平滑肌的α受体，引起细小动脉收缩，致血压升高。下丘脑抑制因子（hypothalamic inhibitor, HI）也参与这一环节。

2．交感神经兴奋的缩血管作用可致肾缺血，从而刺激球旁装置的ε细胞分泌肾素。肾素促使血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ。后者在经过肺、肾组织时，在血管紧张素活化酶的作用下形成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ可直接引起细小动脉强烈收缩，外周阻力升高；同时可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，导致钠、水贮留，血容量增加，终致血压升高。醛固酮分泌增加亦可因下丘脑—垂体—肾上腺活动增强而引起。

3．多种基因变化可分别影响肾钠的排出、血管平滑肌细胞膜的通透性及对收缩性刺激的反应性等等，参与发病环节。

4．各种机制所引起的Na⁺贮留，可使细胞外液量增加，致心排血量增高；使小动脉壁的含水量增高，致外周阻力增高；由于血管平滑肌细胞内Na⁺、Ca²⁺的浓度增高，致动脉壁的SMC收缩增强等，也在一定患者群的发病机制中，起重要作用。

当然，实际情况及参与的因素要复杂得多。

三、类型和病理变化

（一）缓进型高血压

缓进型高血压（chronic hypertension）又称良性高血压（benign hypertension），多见于中、老年人，病程长，进展缓慢，最终常死于心、脑病变。

病理变化

可人为的分为三期：

1．机能紊乱期基本改变为全身细小动脉痉挛，可伴有高级神经功能失调，无血管及心、脑、肾、眼底等器质性病变。临床表现有高血压，但血压水平常有波动，血压时而升高时而正常。可有头昏、头痛。头痛多发于晨间，枕部明显，活动后减轻。可能与晨间颈外动脉扩张、搏动增强有关。活动后因肢体血管相对舒张，头部充血减轻因而症状缓解。

2．动脉系统病变期

（1）细动脉硬化：细动脉硬化（arteriolosclerosis）表现为细动脉玻璃样变。细动脉是指中膜仅有1～2层平滑肌细胞的或直径 <1 mm的最小动脉。细动脉玻璃样变可累及全身细动脉，但具有诊断意义的是肾的入球动脉和视网膜动脉。由于细动脉反复痉挛，内皮细胞受损，内皮间隙扩大，血浆蛋白渗入内皮下间隙甚至更深；同时内皮细胞及中膜平滑肌细胞分泌细胞外基质增多，继而平滑肌细胞凋亡，终致血管壁完全为上述物质替代，发生玻璃样变。镜检：细动脉管腔变小，内皮下间隙区甚至整个管壁呈均质状，深或淡伊红染，管壁增厚。细动脉硬化最早可在眼底检查中被发现，表现为视网膜动脉反光增强，或动静脉交叉处静脉受压。

（2）肌型小动脉硬化：内膜胶原纤维及弹性纤维增生，内弹力膜分裂。中膜平滑肌细胞增生、肥大，伴胶原纤维及弹性纤维增生。血管壁增厚，管腔狭窄。

（3）弹力肌型及弹力型动脉：可伴发粥样硬化病变。

此期临床表现为血压进一步升高持续于较高水平，失去波动性。心电图可能提示左心室轻度肥大，尿中可有少许蛋白。

3．内脏病变期

（1）心脏：左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。代偿期内，心脏肥大，重量增加，可达400 g以上。左心室壁增厚，可达1.5～2 cm，乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩大，甚至略缩小，称向心性肥大（concentric hypertrophy）（图6-9）。镜检：心肌细胞变粗，变长，有较多分支。细胞核大而深染。病变继续发展，肥大的心肌细胞与间质毛细血管供养不相适应，加上可能伴发的冠状动脉粥样硬化，供血不足，心肌收缩力因而降低，发生失代偿，逐渐出现心腔扩张。此时称离心性肥大（eccentric hypertrophy）。严重者可出现心力衰竭。

图6-9

当心脏发生上述病变时，即属高血压性心脏病（hypertensive heart disease）。病人可有心悸、心电图示左室肥大及劳损，严重者有心力衰竭的症状体征。

（2）肾脏：由于入球动脉的玻璃样变及肌型小动脉硬化，病变严重区域的肾小球因缺血发生纤维化和玻璃样变，所属肾小管因缺血及功能废用而萎缩、消失。间质则有结缔组织增生及淋巴细胞浸润（图6-10）。纤维化肾小球及增生的间质纤维结蒂组织收缩，使表面凹陷。病变较轻区域健存的肾小球因功能代偿而肥大，所属肾小管相应地代偿性扩张，向肾表面突起。从而形成肉眼所见肾表面的细小颗粒。肉眼观：双侧肾体积缩小，重量减轻，单侧肾可小于100 g（正常成人约150 g），质地变硬，表面呈均匀弥漫的细颗粒状。切面，肾皮质变薄，（≤2 mm，正常厚3～5 mm），髓质变化较少，肾盂周围脂肪组织填充性增生。具有以上特点的肾被称为细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis）或原发性颗粒性固缩肾。

临床上可有轻至中度蛋白尿，少见有透明或颗粒管型。当病变严重时，肾功能逐渐出现严重损伤，可有多尿、夜尿及低比重尿和比重固定尿；血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮升高，甚至出现尿毒症。由于心、脑病变出现较早而且严重，因此多数病人常在此前已死于心、脑并发症。

图6-10

（3）脑：由于脑血管的病变，患者可出现一系列脑部变化。①高血压脑病：由于脑血管病变及痉挛致血压骤升，引起以中枢神经功能障碍为主要表现的征候群称高血压脑病（hypertensive encephalopathy）。脑部变化差异较大，可仅有脑水肿，或伴有点状出血。临床上表现为颅内高压，头痛、呕吐、视力障碍及意识模糊；②脑软化：由于脑的细、小动脉硬化、痉挛，可致其供养区域脑组织因缺血而发生梗死，继而坏死组织液化，形成质地疏松的筛网状病灶，称之为脑软化（softening of the brain）。脑软化通常为多数而且较小，称微梗死灶（microinfarct），一般不引起严重后果。最终坏死组织被吸收，由胶质瘢痕修复；③脑出血：是高血压最严重且往往是致命性的并发症。多为大出血，常发生于基底节、内囊，其次为大脑白质，约15%发生于脑干。出血区域脑组织完全被破坏，形成囊腔状，其内充满坏死组织和凝血块。当出血范围大时，可破裂入侧脑室（图6-11）。引起脑出血的原因为脑血管的细、小动脉硬化使血管壁变脆，血压突然升高时血管破裂；此外，血管壁病变致弹性下降，当失去壁外组织支撑（如微小软化灶）时，可发生微小动脉瘤，如再遇到血压剧烈波动，可致微小动脉瘤破裂。脑出血之所以多见于基底节区域（尤以豆状核区最多见），是因为供应该区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，直接受到大脑中动脉压力较高的血流冲击和牵引，易使已有病变的豆纹动脉破裂之故。临床表现常因出血部位的不同、出血量的大小而异。常表现为突然发生昏迷、呼吸加深、脉搏加速、肢体驰缓、肌腱反射消失、大小便失禁等。严重者可发生陈-施氏（Cheyne-Stokes）呼吸、瞳孔及角膜反射消失。内囊出血者可引起对侧肢体偏瘫及感觉消失。出血破入脑室时，患者发生昏迷，常导致死亡。左侧脑出血常引起失语。桥脑出血可引起同侧面神经麻痹及对侧上下肢瘫痪。脑出血可因血肿占位及脑水肿引起颅内高压，并可引起脑疝，临床上有相应表现。小的血肿可被吸收，胶质瘢痕修复。中等大的出血灶可被胶质瘢痕包裹，形成血肿或液化呈囊腔。

图6-11

（4）视网膜：视网膜中央动脉发生细动脉硬化。眼底镜检查除可见血管迂曲、反光增强、动静脉交叉处静脉受压外，晚期可有视乳头水肿，视网膜渗出和出血。

（二）急进型高血压

急进型高血压（accelerated hypertension）亦称恶性高血压（malignant hypertension），多见于青中年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常>130 mmHg，病变进展迅速，较早出现肾衰竭。可继发于缓进型高血压，但常为原发性。

病理变化

特征性的病变是增生性小动脉硬化（hyperplastic arteriolosclerosis）和坏死性细动脉炎（necrotizing arteriolitis），主要累及肾。增生性小动脉硬化突出的改变是内膜显著增厚，内弹力膜分裂，平滑肌细胞增生肥大，胶原纤维增多，使血管壁呈同心圆层状增厚，如洋葱皮状，血管腔狭窄。坏死性细动脉炎的内膜和中膜发生纤维素样坏死，镜下呈深伊红染色并有折光感。免疫组织化学检查证明其中除有纤维蛋白外，尚有免疫球蛋白和补体成分。可见核碎裂及不等量的炎细胞浸润。入球小动脉最常受累，病变可波及肾小球，使肾小球毛细血管丛发生节段性坏死。坏死性细动脉炎常并发微血栓形成，还可引起出血和微梗死。肉眼观，肾表面平滑，可见多数斑点状微梗死灶。上述改变亦可发生于脑和视网膜。患者常较早出现持续性蛋白尿，并有血尿和管型尿。常在一年内迅速发展为尿毒症引起死亡。也可因脑出血或心力衰竭致死。

第四节 动脉瘤

动脉瘤（aneurysm）是指血管（大多数为动脉）壁的限局性异常扩张。可累及任何部位的血管，但以主动脉和脑血管最常受累且后果严重。

病因

先天性缺陷，如好发于脑血管的囊性或浆果状动脉瘤（saccular, or berry aneurysms），就是由于动脉壁中层的先天性局限性缺如引起。后天性疾病，能引起血管壁局部结构或性能减弱者，如动脉粥样硬化（最常引起腹主动脉动脉瘤）、梅毒性主动脉炎（最常引起升主动脉和主动脉弓部动脉瘤）、主动脉中层囊性退变、坏死（引起主动脉“夹层动脉瘤”）和局部感染（细菌或真菌性）。此外，创伤可引起创伤性或假性动脉瘤。

类型

根据动脉瘤壁的结构可分为：①真性动脉瘤（true aneurysm），其壁由血管壁的内、中、外膜三层组织构成，仅局部薄弱发生异常扩张，大多数动脉性动脉瘤（arterial aneurysms）属于此类；②假性动脉瘤（false or pseudoaneurysm），局部血管壁破裂，形成较大的血肿，血肿外可仅有外膜层甚至仅为血管周围组织包绕，构成其壁。早期，血肿内面直接与血管腔相通。晚期，血肿机化，其内层面可有内皮细胞覆盖。创伤性动脉瘤及血管吻合术的移植段与原血管结合部的动脉瘤均属此类；③主动脉壁分离（aortic dissection），由于内膜破裂，主动脉血液经裂口流注入管壁中层；或因中膜囊性退变坏死及滋养血管破裂出血，导致主动脉中膜分离（dissecte），局部血肿形成。这种动脉瘤的壁仍为主动脉壁原有结构，仅是分离而已，大多数情况下，并未发生血管壁的限局性扩张。因此，目前主张不再使用夹层动脉瘤（dissecting aneurysm）这一名称。

根据动脉瘤的形态可分为：①囊状动脉瘤，局部血管壁呈球状扩张，最大直径可达1.5～2.0 cm。发生于脑血管的小囊状动脉瘤也称浆果状动脉瘤；②梭形动脉瘤；③圆柱状动脉瘤。②③两型均为病变段血管壁均匀扩张，差别在于前者是渐渐扩张，至最大径后又渐渐缩小；后者则突然开始和突然中止；④舟状动脉瘤，病变段血管壁仅一侧扩张，对侧管壁正常；⑤蜿蜒状动脉瘤，相近血管段相继呈不对称性扩张，多见于骨盆部（图6-12）。上述分型与临床表现无特异相关性。

图6-12

并发症

动脉瘤最严重的并发症为破裂出血。脑的浆果状动脉瘤破裂是引起突发性蛛网膜下腔出血的常见原因，可因颅内高压、脑疝或引起继发性脑内血管痉挛致大面积脑软化而致死。梅毒性主动脉瘤破裂可引起致死性大出血及心脏压塞。粥样硬化性腹主动脉瘤破裂可致腹膜后大出血引起死亡。此外，附壁性血栓及血栓脱落引起的栓塞亦可导致相应的后果。

第五节 风湿病

风湿病（rheumatism）是一种与咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎性疾病。主要侵犯结缔组织，以形成风湿小体为其病理特征。最常累及心脏（心脏炎）、关节（多关节炎），其次为皮肤（环形红斑）、皮下组织（皮下结节）、脑（Sydenham舞蹈症）和血管等，其中以心脏病变最为严重。常反复发作，急性期称为风湿热（rheumatic fever），为风湿活动期，临床上除有上述脏器病变的症状体征外，常伴有发热、关节痛、白细胞增多、血沉加快、血中抗链球菌溶血素“O”的滴度增高及心电图示P-R间期延长等表现。多次反复发作后，常造成轻重不等的心瓣膜器质性损害，可带来严重后果（详见见风湿性心脏病）。

风湿病多发生在5～15岁，以6~9岁为发病高峰。男女患病率无差别。但患病率的地区差异大：西部四川最高，东部（浙）和中部（鄂）居中，北部（吉林）较低，南方广东最低。若以长江为界，南方（不含粤）高于北方。这种情况，与80年代风湿性心脏病调查结果一致，而与此前的报道相反。风湿病以秋冬春多发。

根据我国近年统计，风湿病的年发生率为20.05/10万，现有风湿性心脏病患者约237~250万人，应该给予足够的重视。

一、病因与发病机制

致病因素

本病的发生与咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关。风湿病的好发季节、发病率、复发率、病变严重程度与链球菌性咽喉炎的流行季节、发病率、抗链球菌治疗成功与否之间呈密切相关；病人血中多项抗链球菌抗体增高；皮肤等其他部位的链球菌感染与风湿病之间无明显相关。

虽然本病与该菌感染有关，但不是A组乙型溶血性链球菌（化脓菌）直接导致发病。例如风湿病不是化脓性炎症；发病不在链球菌感染的极期，两者间间隔2～3周；典型病变不见于链球菌感染的原发部位，而是在远离感染灶的心、关节、脑及皮肤；在典型病变区从未培养出链球菌。

因此本病可能是一种与链球菌感染有关的变态反应性炎。例如风湿病的典型病变为变态反应性炎常有的纤维素样坏死；风湿小体是一种细胞介导的迟发性肉芽肿病变；患者血中可有抗心肌抗体（AHA）和（或）抗N-乙酰氨基酸葡萄糖（心瓣膜中常有的成分）抗体增高，关节炎患者可有免疫复合（IC）增高；风湿病患者B淋巴细胞和T_H增高，T_S相对下降等。

受寒、受潮湿及病毒感染有可能参与诱发本病。

必须强调，机体抵抗力与反应性的变化在风湿病发生上是值得重视的内因。例如链球菌性咽喉炎病人中仅约1%～3%发生风湿病；此菌不引起化脓性炎而引起肉芽肿性炎；同为风湿性心肌炎，但儿童与成人表现不同；同为风湿病而仅少数发生小舞蹈症；单卵双胎者的风湿病共同发生率高于双卵双胎者；有研究发现风湿病患者B淋巴细胞表面有遗传性标记物833⁺，称为833⁺B细胞同种抗体，约72%的风湿病患者此抗体呈阳性反应，均提示内因很重要。

发病机制

风湿病的发病机制仍然不十分清楚，多数倾向于抗原抗体交叉反应学说，即链球菌细胞壁的C抗原（糖蛋白）引起的抗体可与结缔组织（如心脏瓣膜及关节等）发生交叉反应；链球菌壁的M抗原（蛋白质）的抗体可引起心肌及血管平滑肌交叉反应。也有学者认为链球菌抗原（抗体）可能激发患者的自身免疫反应，而引起相应的病变，或与免疫复合物形成有关。

二、基本病理变化

风湿病主要是结缔组织发生的炎症。根据是否发生肉芽肿，可表现为：

1．非特异性炎风湿病在浆膜、皮肤、脑、肺等部位引起充血、水肿、浆液或浆液纤维素性渗出，胶原纤维可能发生粘液样变和纤维素样坏死，并有淋巴细胞浸润。急性期后，可不遗留任何病理状态，也可因纤维母细胞增生、胶原纤维增多而导致纤维化及纤维性粘连。

2．肉芽肿性炎典型的肉芽肿发生在心脏，近似的肉芽肿也可发生在动脉和皮下组织。典型病变分为三期：

（1）变质渗出期：病变部位结缔组织发生粘液样变和纤维素样坏死。同时有充血、浆液、纤维素渗出及少量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞和中性粒细胞浸润。局部可查到少量免疫球蛋白。此期约持续一个月。

（2）增生期或肉芽肿期：病灶部位的心脏组织细胞（cardiac histiocyte）聚集、增生。当它们吞噬纤维素样坏死物后，转变成风湿细胞或阿少夫细胞（Aschoff cell）。风湿细胞体积大，圆形、多边形，边界清楚而不整。胞浆丰富均质而微嗜双色。核大，圆形或卵圆形，核膜清晰，染色质集中于中央，横切面呈枭眼状，纵切面呈毛虫状，稍后则核变得浓染结构不清。免疫组化检测显示vimentin、Mac 387、lysozyme阳性；actin及desmin阴性。除单核外，亦可见双核或多核，有人将有多核者称为Aschoff巨细胞。纤维素样坏死、成团的风湿细胞及伴随的淋巴细胞、浆细胞等共同构成了特征性的肉芽肿即风湿小体或阿少夫小体（Aschoff body）（图6-13），它可小到仅由数个细胞组成大到近1 cm，以致眼观可见。呈球形、椭圆形或梭形。典型的风湿小体是风湿病的特征性病变，并提示有风湿活动。此期约2～3个月。

图6-13

（3）纤维化期或愈合期：纤维素样坏死物被溶解吸收，风湿细胞转变为长梭形纤维母细胞，细胞间出现胶原纤维，使原来的风湿小体逐渐纤维化，最终成为梭形小瘢痕。此期约持续2～3个月。

上述整个病程约为4～6个月。由于风湿病常有反复急性发作，因此受累器官中可有新旧病变并存。病变持续反复进展，可致较严重的纤维化和瘢痕形成。

三、风湿病的各个器官病变

（一）风湿性心脏病

风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）包括急性期的心脏炎（carditis）和静止期的慢性风湿性心脏病（chronic rheumatic heart disease，CRHD）（主要是心瓣膜病）。几乎每位风湿病患者都有心脏炎，只是轻度者不易被察觉和可能不引起慢性风湿性心脏病而已。RHD多见于20~40岁，17~18岁为高峰。两性间发病率无明显差别。

1．风湿性心脏炎风湿性心脏炎（rheumatic carditis）或风湿性全心炎（rheumatic pancarditis），包括风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）、风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）和风湿性心外膜炎（rheumatic pericarditis）。儿童风湿病患者中，65%～80%有心脏炎的临床表现。

（1）风湿性心内膜炎：病变主要侵犯心瓣膜，引起瓣膜炎（valvulitis），也累及瓣膜邻近的内膜和腱索。瓣膜病变以二尖瓣最多见，其余依次为二尖瓣和主动脉瓣联合受累、主动脉瓣、三尖瓣，肺动脉瓣极少受累。

在急性期，瓣膜肿胀，间质有粘液样变性和纤维素样坏死，偶有风湿小体。病变瓣膜表面，尤以闭锁缘向血流面的内皮细胞，由于受到瓣膜开、关时的摩擦，易发生变性、脱落，暴露其下的胶原，诱导血小板在该处沉积、凝集，形成白色血栓，称疣状赘生物（vegetations）。其单个大小如粟粒（1~3 mm），灰白色，半透明。常成串珠状单行排列于瓣膜闭锁缘（图6-14），与瓣膜粘连紧密，不易脱落，故称疣状心内膜炎（verrucous endocarditis）。赘生物多时，可呈片状累及腱索及邻近内膜，病变后期，赘生物发生机化，瓣膜本身发生纤维化及瘢痕形成。如类似病变反复发生，可导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩，瓣膜间相互粘连，腱索增粗、短缩，最终导致瓣膜病。当炎性病变累及房、室内膜时，可引起内膜灶性增厚（如左房的McCallum斑）及附壁血栓形成。

图6-14

急性期临床上可因发热、贫血及相对性二尖瓣关闭不全，在心尖区出现轻度收缩期杂音，亦可因瓣膜肿胀出现心尖区较柔和的舒张期杂音。当风湿活动停止后，上述杂音可减轻或消失。

（2）风湿性心肌炎：发生于成人者，常表现为灶性间质性心肌炎，以心肌间质内小血管附近出现风湿小体为特征。风湿小体多见于室间隔和左室后壁上部，其次为左室后乳头肌，左房后壁及心耳。此外可见间质水肿、淋巴细胞浸润。当累及传导系统及冠状动脉时，可引起相似的病变。反复发作者，可致心肌间质小瘢痕形成。发生于儿童者，常表现为弥漫性间质性心肌炎。心肌间质明显水肿，有较多的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞甚至中性粒细胞浸润，心肌细胞水肿及脂肪变性，有时可见左房心肌发生条束状纤维素样坏死。患儿心脏扩大，球形。

急性期临床上可出现与体温不相称的窦性心动过速，第一心音减弱，心电图显示P-R间期延长和心室内传导阻滞。儿童患者可发生急性充血性心力衰竭。

（3）风湿性心包炎：心包的间皮细胞可以脱落或增生。间皮细胞下充血、炎细胞浸润，偶有风湿小体。突出的变化是多少不一的纤维素和（或）浆液渗出。当渗出以纤维素为主时，覆盖于心包表面的纤维素可因心脏搏动牵拉而成绒毛状（图6-15），称为绒毛心（干性心包炎）。当以浆液渗出为主时，形成心包炎性积液（湿性心包炎）。活动期后，各种渗出成分均可被溶解吸收，仅少数患者的心包表面纤维素性渗出未被溶解吸收而发生机化粘连，甚至形成缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）。

图6-15

心包炎急性期临床表现：在干性心包炎患者可以有心前区疼痛，听诊可闻及心包摩擦音。湿性心包炎患者可诉胸闷不适。体检发现心浊音界扩大，心尖搏动位于心浊音界内侧。听诊心音弱而遥远。X线检查显示心影增大，立位时如烧瓶状，平卧后心脏阴影形状及大小发生变化。

虽然风湿性心脏炎常为全心炎，但可以其中一或两种为主。反复发作者，可能分别引起心瓣膜病、心肌（间质）纤维化及心包粘连或缩窄性心包炎，此时，应称为慢性风湿性心脏病。临床上一般所说的风心病常指慢性风湿性心脏病。有关内容，详见本章第七节心瓣膜病。

（二）风湿性关节炎

风湿性关节炎（rheumatic arthritis）多见于成年患者，儿童少见。以游走性多关节炎为其临床特征。常侵犯膝、肩、腕、肘、髋等大关节，此伏彼起，相继发生。亦可累及小关节。局部有红、肿、热、痛、活动受限等典型炎症症状。病变滑膜充血、肿胀，关节腔内有大量浆液渗出，邻近软组织内可以有不典型风湿性肉芽肿性病变。与风湿性心脏病相反，风湿性关节炎病变消退后，不遗留关节变形。因此，有人形容风湿病是“舔过关节，咬住心脏”。

（三）皮肤病变

风湿性皮肤病变中最多见的和具诊断意义的是环形红斑（erythema annullare），多见于儿童，为风湿活动的表现之一。为淡红色环状红晕，晕微隆起，中央皮肤色泽正常。镜下为非特异性渗出性炎。常在1~2日内消退。

（四）皮下结节

皮下结节（subcutaneous nodules）多见于四肢大关节附近伸侧面皮下，直径0.5~2cm，圆形或椭圆形，活动，无痛。镜下，结节中央为大片纤维素样坏死，外周可见增生的纤维母细胞和组织细胞呈栅状排列，伴淋巴细胞浸润。风湿活动停止后，可自行消退，遗留小的纤维瘢痕。

（五）风湿性动脉炎

风湿性动脉炎（rheumatic arteritis）时大小动脉均可受累，如冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉及肺动脉等，并常以小动脉受累较为常见。主要病变在急性期为血管壁纤维素样坏死和淋巴细胞、单核细胞浸润，可有风湿小体形成。后期，血管壁可纤维化而增厚，使管腔狭窄，甚至闭塞。

（六）风湿性脑病

多见于5~12岁儿童，女孩较多。主要病变为风湿性动脉炎和皮质下脑炎，后者表现为神经细胞变性及胶质细胞增生，胶质结节形成。当病变主要累及基底节（尤以纹状体）黑质等部位时，患儿可出现面肌及肢体不自主运动，称为小舞蹈症（chorea minor）。

第六节 感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是由病原微生物引起的心内膜炎，主要由细菌引起，故也称细菌性心内膜炎（bacterial endocariditis, BE）。通常分为急性和亚急性两种。

一、急性感染性心内膜炎

急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis, AIE或ABE）通常是致病力强的化脓菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等）引起的脓毒血症的并发症之一，只是心内膜病变突出并常直接引起严重后果。

病变多发生于原来心内膜无病变的心脏，主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣，引起急性化脓性心瓣膜炎，并可致瓣膜溃烂、穿孔或破裂。有时，炎症累及瓣膜根部的心肌，产生环形脓肿。瓣膜表面常形成巨大的、松脆的含大量细菌的疣状赘生物，破碎后形成含菌性栓子，引起远处器官的含菌性栓塞、感染性梗死和继发性脓肿。

本病起病急，发展快，约50%病例于数日内或数周内死亡。

二、亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis），主要由细菌感染引起，也称为亚急性细菌性心内膜炎（subacute bacterial endocarditis, SBE），是由致病力相对弱的病原微生物引起的心内膜炎。最常见的病原菌为草绿色链球菌，其它如肠球菌、革兰氏阴性杆菌乃至真菌均可引发本病。常侵犯已有病变的心瓣膜。临床上有除有心脏体征外，尚有长期发热、点状出血、栓塞症状、脾肿大及进行性贫血等迁延性败血症表现，血培养阳性。病程较长，可迁延数月。

细菌可自感染灶（扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等）入血，形成菌血症，再随血流侵入瓣膜。但也可因某些医源性操作（如拔牙、心导管及心脏手术等）而细菌入血，侵入瓣膜。

心脏原有疾病（如室间隔缺损或风湿性心瓣膜病）的某些变化，如心瓣膜内的血管长入及表面粗糙、内皮损伤、溃疡等，为细菌的入侵提供了条件。但少数病例也可在原来无心内膜病变的心脏发生。

病理变化与临床联系

1．心脏肉眼观，常在原有风湿性心瓣膜病基础上，发生溃疡，甚至穿孔和腱索断裂，表面形成单个或多个较大，且大小不一的菜花状或息肉状疣状赘生物（图6-16）。赘生物呈污秽灰黄色，质松脆，易破碎、脱落。光镜下，疣状赘生物由纤维蛋白、血小板、嗜中性粒细胞、坏死物组成，其深部有细菌团，溃疡底部可见肉芽组织及淋巴细胞、单核细胞浸润。瓣膜内偶见风湿小体。瓣膜的损害可造成瓣口狭窄和（或）闭锁不全。临床上可听到相应的杂音，但杂音强弱常呈多变性，这与疣状赘生物的多变有关。此外可出现心力衰竭。

图6-16

2．血管由于细菌毒素和疣状赘生物破裂脱落形成栓子，引起动脉性栓塞和血管炎。栓塞最多见于脑，其次为肾、脾和心脏，并可引起相应部位的梗死，临床上有相应症状出现。由于栓子常来自疣赘物的浅层，不含菌或极少细菌，加之细菌毒力弱，因此一般不引起感染性梗死和脓肿形成。由于毒素和（或）免疫复合物的作用，微小血管壁受损，发生漏出性出血。临床表现为皮肤（颈、胸部）、粘膜（如口腔、睑结膜）及眼底出血点（Roth点）。部分病人，由于皮下小动脉炎，于指、趾末节腹面、足底或大、小鱼际处，出现红紫色、微隆起、有压痛的小结，称Osler小结。

3．肾可因微栓塞发生灶性肾小球性肾炎，或因抗原抗体复合物的作用发生弥漫性肾小球性肾炎。

4．败血症细菌和毒素的持续作用，致病人有长期发热、脾脏肿大、白细胞增多、贫血、红细胞沉降率加快及血培养阳性等表现。

在原有心脏病基础上出现上述表现，应考虑并发SBE，及时合理地给予抗生素及对症治疗，可以挽救病人于重危之中。但瓣膜赘生物的机化和瘢痕形成，极易造成严重的瓣膜变形，而导致慢性心瓣膜病。

第七节 心瓣膜病

心瓣膜病（valvular vitium of the heart）是指心瓣膜因先天性发育异常或后天性疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，是最常见的慢性心脏病之一。

瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）是指心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使一部血液返流。瓣膜口狭窄（valvular stenosis）指瓣膜开放时不能充分张开，瓣膜口因而缩小，导致血流通过障碍。瓣膜口狭窄或关闭不全可以单独存在，亦可合并存在。病变可仅累及一个瓣膜，但也可两个以上瓣膜（如二尖瓣和主动脉瓣）同时或先后受累，称联合瓣膜病。心瓣膜病的主要危害是引起血流动力学的紊乱，加重相应心房和（或）心室的压力性负荷（瓣膜口狭窄时）或容积性负荷（瓣膜口关闭不全时），导致相应的心房和（或）心室代偿性肥厚（代偿期）。在代偿期，可不出现明显的血液循环障碍症状。当病变加重进入失代偿期，则可出现肺循环和（或）体循环血液循环障碍的症状和体征。

一、二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄（mitral stenosis）大多由风湿性心内膜炎引起，少数由SBE所致，偶为先天性。二尖瓣由前内侧的主瓣和后外侧的小瓣组成。正常成人二尖瓣口面积约为5 cm²，可通过两个手指。狭窄时，依面积缩小情况可分为三度：轻度，1.5 cm²～2.0 cm²；中度，1.0 cm²～1.5 cm²；重度，小于1.0 cm²。依瓣膜病变可分为：①隔膜型，瓣叶间粘连，瓣膜轻～中度增厚，以小瓣严重，主瓣仍可轻度活动；②漏斗型，主瓣也发生严重增厚，失去活动性，瓣叶间严重粘连，瓣膜口缩小呈鱼口状。腱索及乳头肌明显粘连短缩。常合并关闭不全。

血流动力学和心脏变化

早期，在左心室舒张期，左心房血液流入左心室受阻，左心房代偿性扩张肥大，使血液在加压情况下快速通过狭窄口，并引起漩涡与震动，产生心尖区舒张期隆隆样杂音。当左心房进入失代偿期时，左心房血液不能充分排入左心室，左心房血液淤积，肺静脉血液回流受阻，引起肺淤血、肺水肿或漏出性出血。可出现呼吸困难、紫绀、咳嗽和咳出带血的泡沫状痰等左心房衰竭的表现。当肺静脉压增高超过25 mmHg时，将反射性引起肺小动脉痉挛，使肺动脉压升高。反复发作后，肺小动脉发生内膜增生和中膜肥厚，管腔变小，肺动脉压因而进一步升高并持续存在。长期肺动脉高压，导致右心室代偿性肥大，继而失代偿，右心室扩张，三尖瓣因而相对性关闭不全。最终引起右心房淤血及体循环静脉淤血，出现颈静脉怒张，肝淤血肿大，下肢水肿及浆膜腔积液等有心衰竭的表现。

整个病程中，左心室未受累。当狭窄严重时，左心室甚至轻度缩小，X线显示为梨形心。

二、二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）大多为风湿性心内膜炎的后果，其次由SBE引起，偶为先天性畸形。

二尖瓣关闭不全，在心室收缩期，左心室部分血液通过未关闭全的瓣膜口返流入左心房，并在局部引起漩涡与震动，产生心尖区全收缩期吹风样杂音。左心房既接受肺静脉的血液又接受左心室返流的血液，容量大增，压力升高，左心房因而代偿性扩张肥大。在心室舒张期，大量血液涌入左心室，左心室容积性负荷增加，引起代偿性肥大。久之，左心房、室均可发生失代偿（左心衰竭），从而又依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室代偿性肥大进而失代偿，最终出现右心衰竭和全身静脉淤血。

二尖瓣关闭不全常与狭窄合并发生。

三、主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）主要由风湿性主动脉瓣炎引起，少数由于先天性发育异常或AS引起瓣膜钙化所致。风湿性者常与二尖瓣病变合并发生联合瓣膜病变。在心室收缩期，左心室血液排出受阻，左心室因压力性负荷升高而发生代偿性肥大。血液在加压情况下快速通过狭窄的主动脉瓣口，产生漩涡与震动，引起主动脉瓣区喷射性杂音。久之，左心室失代偿，又相继出现左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压及右心衰竭。临床上可先后出现心绞痛、脉压减小、X线检查可见心脏呈靴形。

四、主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全（aortic insuffciency）由风湿病、SBE、主动脉AS和梅毒性主动脉炎累及主动脉瓣所致。此外，亦可因梅毒性主动脉炎、类风湿性主动脉炎及Marfan综合征（指、趾极为细长、双眼晶状体异位、升主动脉扩张等）引起瓣膜环扩大而发生相对性主动脉瓣关闭不全。

在心室舒张期，主动脉部分血液经未闭全的主动脉瓣口返流，引起主动脉瓣区舒张期杂音，左心室因容积性负荷增加而发生代偿性肥大。久之，依次发生左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。

临床上可发现脉压增大及周围血管体征，如水冲脉、股动脉枪击音等。

第八节 心肌病

心肌病（cardiomyopathy）的概念与实际应用上都存在混乱。原发性心肌病（primary cardiomyopathy）理论上是指原因不明的心肌原发性异常，又称特发性（idiopathic）心肌病。由于一些已知原因的心肌疾病发展到最终阶段，其形态与机能变化非常相似于原发性心肌病，加上随着研究的深入，一些原来原因不明的心肌病逐渐被发现有特异性基因异常，使得以病因为依据分出的原发性心肌病变得捉摸不定。因此，目前在除外RHD、CHD、高血压性心脏病、心瓣膜病及先天性心脏病之后，可以根据临床表现结合病理变化诊断心肌病。常见的心肌病有以下三型。

一、扩张性心肌病

扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是以进行性的心脏肥大、心腔扩张和收缩能力下降为特征的一型心肌病，也称充血性心肌病（congestive cardiomyopathy）。最常见，约占心肌病的90%。男性多于女性，以20~50岁多见。可能与病毒感染、酗酒、妊娠和基因遗传有关，但仍有不少病例原因不明。

病理变化 肉眼观：心脏重量增加，常超过正常人50%~100%以上，可达500~800 g以上，（诊断标准：男性>350 g，女性>300 g）。各心腔均明显扩张。心室壁可略增厚或正常（离心性肥大）（图6-17）。心尖部肌壁变薄呈钝圆形。二尖瓣及三尖瓣无器质性病变，但可因心腔扩张致相对性关闭不全。心内膜可增厚，常见附壁性血栓。光镜下：心肌细胞不均匀性肥大、伸长，核大而深染，核形不整，出现沟裂、纡曲或皱褶。心肌胞浆发生空泡变性、嗜碱性变（图6-18）及小灶状液化性肌溶解。内膜下及心肌间质（心肌细胞间和血管周围）纤维化，可见多数小瘢痕。肉柱间隐窝内常可见小的附壁血栓。

图6-17，图6-18

临床上常有运动后气急、乏力、胸闷、心律不齐及缓慢性进展性充血性心力衰竭，部分病人可发生猝死。

二、肥厚性心肌病

肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）以心肌肥大、室间隔不匀称肥厚、舒张期充盈异常及左心室流出道受阻为特征，并以流出道梗阻明显与否分为梗阻性和非梗阻性两型。

本型常有家族性，约50%有基因变化，主要为b-肌球蛋白重链、心肌钙T、a-原肌球蛋白和肌球蛋白—结合蛋白C等基因突变。

病理变化 肉眼观：心脏增大，重量增加，可较正常重1～2倍，成人者常重达500 g以上。两侧心室肌肥厚，且以室间隔肥厚尤为突出，超过左心室游离壁（二者之比 >1.3，正常为0.95），并明显突向左心室，心室腔狭窄（图6-19）。二尖瓣（主瓣）及主动脉瓣下方之心内膜增厚。光镜下：心肌细胞普遍性高度肥大，单个心肌细胞横切面常>40 mm（正常约15 mm）；心肌细胞排列杂乱无章（图6-20），尤以室间隔深部及左室游离壁明显，紊乱面积约占心室肌的30%～50%。肌丝排列异常，间质纤维化。

图6-19，图6-20

临床上，心输出量下降，可引发心绞痛，肺动脉高压可致呼吸困难，附壁血栓脱落可引起栓塞性症状。

三、限制性心肌病

限制性心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）以心室充盈受限为特点，典型病变为心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化，导致心室壁顺应性降低，心腔狭窄。

病理变化 肉眼观：心腔狭窄，心室内膜纤维化增厚，可厚达2～3 mm，灰白色。常以心尖部为重，向上蔓延，累及三尖瓣或二尖瓣（可引起关闭不全），心室容积及顺应性因而下降。光镜下：心内膜纤维化、玻璃样变，可见钙化及附壁血栓。内膜下心肌常呈萎缩、变性改变。具有上述变化者又称心内膜心肌纤维化（endomyocardial fibrosis）。此外，亦有将心内膜弹性纤维增生症（endocardial fibroelastosis）和嗜伊红细胞性心内膜心肌病（eosinophilic endomyocardial disease）归入本型者。

第九节 心肌炎

心肌炎（myocarditis）是指各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症。一般指在心肌病变的发展中炎症是作为最基本的和最早的病理变化，与继发于梗死后的炎症反应等有别。最常见者为病毒性及细菌性心肌炎。孤立性心肌炎因易漏诊而宜加注意。

一、病毒性心肌炎

病毒性心肌炎（viral myocarditis）是由亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症，常累及心包，引起心包心肌炎。

引起心肌炎的常见病毒是柯萨奇B组病毒（Coxsackie B virus）、埃可（ECHO）病毒和流行性感冒病毒。病毒可直接损伤心肌细胞，也可通过T细胞介导的免疫反应引起心肌炎症。

病理变化 按Dallas标准，心肌炎应同时具备心肌间质内炎细胞浸润和心肌细胞变性或坏死。初期的病毒性心肌炎可见心肌细胞变性、坏死及间质内中性粒细胞浸润（图6-21）。其后，代之以淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润及肉芽组织形成。在成人，多累及心房后壁、室间隔及心尖区，有时可累及传导系统。光镜下主要为坏死性心肌炎。晚期有明显的间质纤维化，伴代偿性心肌肥大及心腔扩张。

图6-21

临床表现轻重不一，常出现不同程度的心律紊乱。一般预后较好。但病变严重者及婴幼儿可引起心力衰竭等并发症。

二、细菌性心肌炎

细菌性心肌炎（bacterial myocarditis）是由细菌引起的心肌炎症。常由葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌及脑膜炎双球菌所引起，并多为上述细菌性脓毒血症的继发性含菌性栓塞的结果。

病理变化 常为心肌及间质内多发性小脓肿。脓肿周围心肌有不同程度的变性、坏死及间质内中性粒细胞和单核细胞浸润。

三、孤立性心肌炎

孤立性心肌炎（isolated myocarditis）或特发性巨细胞性心肌炎（idiopathic giant cell myocarditis），以往称Fiedler心肌炎，原因不明。多见于20～50岁青、中年人。急性型常导致心脏扩张，可突然发生衰竭引起死亡。

病理改变 依组织学变化分为两型：

1．弥漫性间质性心肌炎光镜下：心肌间质小血管周围有多量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，可伴有多少不一的嗜酸性及中性粒细胞浸润。心肌细胞较少发生变性、坏死。

2．特发性巨细胞性心肌炎心肌内有灶性坏死及肉芽肿形成。病灶中央部可见红染、无结构的坏死物，周围有淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润，杂有较多的多核巨细胞。巨细胞大小、形态变异较大，可为异物型或Langhans型多核巨细胞（图6-22）。

图6-22

（龚西瑜）

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