呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺。通常以喉环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部分。支气管在肺内逐级分支至直径小于1mm处，壁上的软骨和腺体消失，称为细支气管。细支气管的末段称为终末细支气管，以后管壁上有肺泡开口，称为呼吸细支气管。临床上，通常将直径<2mm的小、细支气管，称为小气道。3～5个终末细支气管连同它的各级分支和肺泡组成肺小叶（lobule），肺小叶之间由小叶间肺静脉、淋巴管和少量结缔组织相隔。肺小叶内的Ⅰ级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织被称为肺腺泡（pulmonary acinus），是肺的基本功能单位。每个肺小叶约有15～25个肺腺泡。传导性气道管壁覆盖纤毛柱状上皮，肺泡则由肺泡上皮覆盖。Ⅰ型肺泡上皮细胞胞浆扁阔，覆盖着90%以上的肺泡内表面。Ⅰ型肺泡上皮细胞、基底膜、毛细血管内皮细胞共同组成肺泡毛细血管膜(alveolocapillary membrane)，是气血屏障结构，肺泡气与血交换的场所。Ⅱ型肺泡细胞较少，呈立方形，镶嵌在Ⅰ型上皮细胞之间，能分泌肺表面活性物质，是一种分布在肺泡气液界面的磷脂蛋白，具有降低肺泡表面张力、防止呼气末肺萎陷和维持小气道通畅功能。

    肺是空气能够进出机体的唯一器官，空气中的粉尘微粒和病原体，随空气流经呼吸系统的管道性通路时，往往因物理的惯性作用而沉积、粘附在气管、支气管粘膜表面的粘液层上，通过粘液—纤毛排送系统将之排送到喉而被清除或随痰被咳出体外。进入到肺泡腔内者，首先被肺泡巨噬细胞吞噬，肺泡巨噬细胞不仅能分泌中性蛋白酶降解吞噬物，还能合成分泌多种生物活性物质如γ－干扰素、TNFα、溶菌酶、补体等，促进肺泡毛细血管通透性升高，有利于血液中的补体和嗜中性粒细胞的渗出，加强肺的吞噬防御功能。如果吸入的粉尘微粒和病原体具有抗原性时，可激发呼吸道淋巴组织的免疫反应（体液免疫和细胞免疫）。在呼吸道体液免疫中，浆细胞产生的抗体主要是IgA、IgM和IgG。当吸入的粉尘微粒或病原体的毒力、数量均超过上述肺的免疫防御清除能力或肺处于高敏反应状态时，将导致呼吸系统疾病的发生。常见的呼吸系统疾病可归纳为：①感染性疾病：主要是由病原体引起的呼吸道炎性疾病，如鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎、支气管炎、肺炎、肺结核和流行性感冒等；②阻塞性肺病：是一组以肺实质与气道受到病理损害后，导致气道完全或不完全阻塞、气流阻力增加，肺功能不全为共同特征的慢性肺病，如慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)(包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘及支气管扩张症)；③限制性肺病(restrictive lung disease)：与COPD不同，限制性肺病是胸廓畸形或各种病因致使肺的弹性减弱，顺应性(compliance)降低，肺膨胀受限的疾病，如呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome)、肺尘埃沉着症和弥漫性肺间质纤维化等；④肿瘤：如鼻咽癌、喉癌和肺癌等。

第一节  慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases, COPD）是一组以肺实质与小气道受到病理损害后，导致慢性不可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称，主要指慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘和支气管扩张症等疾病。

一、慢性支气管炎

    慢性支气管炎（chronic bronchitis）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为特征，且症状每年至少持续3个月，连续两年以上。病情进展可并发肺气肿和肺心病。本病为常见病、多发病，在40～65岁的人群中患病率可达15％～20％。是一种严重影响健康的慢性病。

    病因和发病机制

    慢性支气管炎往往是多种因素长期综合作用所致。起病与感冒有密切关系，多在气候变化比较剧烈的季节发病。呼吸道反复病毒和细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展和加重的重要因素，能引起上呼吸道感染的病毒和细菌与慢性支气管炎的发生和复发密切相关。鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。大量研究资料表明，上呼吸道的常驻菌中，肺炎球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌等可能是导致慢性支气管炎急性发作的最主要病原菌。吸烟为慢性支气管炎的主要因素也是肯定的，吸烟者比不吸烟者的患病率高2～8倍，吸烟时间愈久，日吸烟量愈大，患病率愈高，香烟的烟雾中含有焦油、尼古丁和镉等有害物质，能损伤呼吸道粘膜，降低局部抵抗力，香烟烟雾还能引起小气道痉挛，增加气道阻力。过敏因素与慢性支气管炎的发病也有一定的关系，尤其是喘息型慢性支气管炎患者往往有过敏史。此外，长期接触工业粉尘和大气污染也常是引起慢性支气管炎的原因。而机体抵抗力降低，呼吸系统防御功能受损及神经内分泌功能失调是发病的内在因素。

    病理变化

病变早期，常起始于较大的支气管，随着病情进展，病变可累及较小的支气管和细支气管，受累的细支气管愈多，气道阻力增高和肺组织受损的程度也愈严重。主要病变为：①呼吸道粘液—纤毛系统受到损伤，纤毛柱状上皮细胞变性、坏死脱落。上皮进行修复再生时，杯状细胞增多，并可发生鳞状上皮化生（图7－1）。②粘膜下腺体增生肥大和浆液腺上皮发生粘液腺化生（图7－2）。分泌的粘液过多并潴留在支气管腔内易形成粘液栓，造成气道的完全或不完全性阻塞。③支气管壁充血，淋巴细胞、浆细胞浸润；管壁平滑肌束断裂、萎缩，而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，致管腔变窄；软骨可发生变性、萎缩、钙化或骨化。慢性支气管炎反复发作的结果，病变不仅逐渐加重，而且逐级向纵深发展蔓延，受累的细支气管数量也不断增多。细支气管因管壁薄、管腔小，炎症不仅可引起管壁增厚，管腔狭窄甚至纤维性闭锁，而且炎症又易向管壁周围组织及肺泡扩展，形成细支气管周围炎，细支气管炎及细支气管周围炎是引起慢性阻塞性肺气肺的病变基础。

                                                        图7-1，图7-2

    临床病理联系

慢性支气管炎的主要临床表现为咳嗽、咳痰，是由于炎症反复刺激气道粘膜的分泌物增多，粘液潴留，增强反射性咳嗽以排出痰液。痰一般呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出。在急性发作期，咳嗽加重，并出现粘液脓性或脓性痰。由于支气管痉挛或支气管狭窄及粘液、渗出物阻塞而引起喘息。检查时，两肺可闻及哮鸣音、干湿罗音。有的患者因粘膜和腺体萎缩（慢性萎缩性支气管炎），分泌物减少，痰量减少甚或无痰。病变引起小气道狭窄或阻塞时，出现阻塞性通气障碍，增加的呼气阻力大于吸气，久而久之，使肺过度充气，肺残气量明显增多，最终并发肺气肿。

二、肺气肿

    肺气肿（pulmonary emphysema）是指呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种病理状态。

    病因和发病机制

    肺气肿是支气管和肺疾病常见的并发症，尤以慢性支气管炎最为多见。阻塞性肺气肿常与慢性支气管炎同时存在。吸烟、大气污染和某些感染因子（如流感病毒和上呼吸道常驻菌）在引起慢性支气管炎和小气道炎症时，都会并发阻塞性肺气肿。先天性a₁－抗胰蛋白酶缺少症和老年性肺弹性减退等因素也可引起肺气肿的发生，但较少见。

    阻塞性肺气肿发生的关键环节是小气道（主要是细支气管）炎症和肺泡间隔的断裂。细支气管炎症引起管壁增厚，管腔狭窄，同时发生的细支气管周围炎症又可以损伤对细支气管起支撑作用的周围肺间质和相邻的肺泡间隔。结果在吸气时，流经细支气管的气体通路不畅；呼气时，细支气管又失去了重要的支撑力，管腔因而发生闭陷，气体受阻于肺腺泡内，肺残气量增多，促进已发生弹性减弱的或间隔断裂的肺泡扩张、融合。发生扩张融合的肺泡可从呼吸细支气管开始，直至肺泡处，常依其发生的部位不同作为肺泡性肺气肿的分型基础。

    小气道炎症时，嗜中性粒细胞和巨噬细胞可释放多量弹性蛋白酶和生成大量氧自由基。氧自由基能氧化a₁-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。a₁-抗胰蛋白酶是弹性蛋白酶的抑制物，失活后使弹性蛋白酶数量增多、活性增强，能过多地降解肺组织中的弹性硬蛋白、胶原基质中的IV型胶原和蛋白多糖（LN、FN），破坏肺的组织结构。

    近年来，在研究肺气肿发病机制中，强调肺巨噬细胞释放基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase）的重要作用。人类基质金属蛋白酶转基因小鼠肺气肿模型已建成，对其抑制剂的研究具有重要的临床意义。a₁-抗胰蛋白酶缺乏的家族，肺气肿的发病率比一般人高15倍，主要是全腺泡型肺气肿。遗传性a₁－抗胰蛋白酶缺乏是引起原发性肺气肿的原因，常无慢性支气管炎史，大多在40岁以前发病，多见于欧洲白种人群，我国少见。

    类型与病理变化

    肺气肿有多种病理分类，通常按解剖组织学部位可将肺气肿分为肺泡性肺气肿和间质性肺气肿两类。

    1．肺泡性肺气肿  肺泡性肺气肿（alveolar emphysema）病变发生在肺腺泡（acinus）内，根据发生的部位和范围的不同，又可将其分为腺泡中央型、腺泡周围型、全腺泡型肺气肿。肺泡性肺气肿常合并有小气道的阻塞性通气障碍，故也称阻塞性肺气肿（obstructive emphysema）。

   （1）腺泡中央型肺气肿（centriacinar emphysema）：位于肺腺泡中央区的呼吸细支气管呈囊状扩张（图7－3），而肺泡管、肺泡囊变化不明显。

   （2）腺泡周围型肺气肿（periacinar emphysema）：也称隔旁肺气肿（paraseptal emphysema），肺腺泡远侧端的肺泡管和肺泡囊扩张，而近侧端的呼吸细支气管基本正常。

   （3）全腺泡型肺气肿（panacinar emphysema）：肺腺泡的各个部位，从呼吸细支气管直至肺泡囊和肺泡均发生扩张，气肿小腔遍布于肺腺泡内（图7－4）。重症者，气肿囊腔可融合成直径超过1cm的较大囊泡，形成囊泡性肺气肿（图7－5）。

                                                 图7-3，图7-4，图7-5

    此外，在肺瘢痕灶的附近出现瘢痕旁肺气肿（paracicatricial emphysema），且其发生的确切部位不定，形态大小也各异，可称为不规则型肺气肿。如果气肿囊腔直径超过2cm，破坏了肺小叶间隔时，称为肺大泡。位于肺膜下的肺大泡破裂后，可引起气胸。

    2．间质性肺气肿（interstitial emphysema）  是由于肺内压急骤升高，肺泡壁或细支气管壁破裂，空气进入肺间质，在肺膜下、肺小叶间隔内形成串珠状小气泡，气泡也可沿细支气管和血管周的组织间隙扩展至肺门、纵隔，甚至可在颈部和上胸部皮下形成皮下气肿。

    除上述几种主要类型外，还有代偿性肺气肿（compensatory emphysema），系指肺萎陷、肺叶切除后残余肺组织的肺泡代偿性过度充气、膨胀。常不伴有气道和肺泡壁的破坏，故属非真性肺气肿；老年性肺气肿（senile emphysema）是指老年人肺组织常发生退行性改变，肺的弹性回缩力减弱，致使肺残气量增多，容积增大，实属老年性肺过度充气（senile hyperinflation）。

    肺气肿病变的肉眼观，气肿肺显著膨大，边缘钝圆，色灰白，肺组织柔软而弹性差，指压后的压痕不易消退。镜下，肺泡扩张，间隔变窄，肺泡孔扩大，肺泡间隔断裂，扩张的肺泡融合成较大的囊腔。肺毛细血管床明显减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚。小支气管和细支气管可见慢性炎症。在腺泡中央型肺气肿的气肿囊壁上常可见呼吸上皮（柱状或低柱状上皮）及平滑肌束的残迹。全腺泡型肺气肿的囊泡壁上偶见残留的平滑肌束片断，在较大的融合性气肿囊腔内有时还可见有间质和肺小血管（肺小动脉）的悬梁。

    临床病理联系

    肺气肿患者常在慢性咳嗽、咳痰等支气管炎症状的基础上，出现逐渐加重的呼气性呼吸困难、气促、胸闷、发绀和呼吸性酸中毒等阻塞性通气障碍和低氧症状。胸廓呈过度吸气状态，肋骨上抬，肋间隙加宽，胸廓前后径加大，呈桶状，称为“桶状胸”。肺容积增大，胸透检查示肺野透明度增加，横膈下降。肺泡性肺气肿破坏了肺腺泡内血管床的正常构形，引起肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，最终并发肺源性心脏病。

三、支气管哮喘

    支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由于肺高敏反应或其他因素引起的一种以发作性、可逆性支气管痉挛为特征的慢性支气管炎性疾病。临床表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、咳嗽或胸闷等症状。也被视为慢性阻塞性支气管炎的一种特殊类型。

    病因和发病机制

    本病的病因较复杂，诱发支气管哮喘的变应原较多，如花粉、尘螨、动物毛屑、真菌、某些食品和药物等。主要经呼吸道吸入，但也可通过食物或其他途径进入人体。呼吸道感染和精神因素也可诱发哮喘发作。哮喘的发病机制涉及过敏原、机体、细胞、受体和炎症介质等5个环节。在气道过敏性炎症反应中的淋巴细胞、单核细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞等的细胞表面既有多种受体，又能合成、分泌多种介质，在过敏原、细胞、细胞因子联合反应过程中，炎细胞起着重要的感受、信息传递和调控作用。已知在过敏原激发下，T细胞分化为TH1和TH2两个亚群，都能分泌多种白细胞介素，如TH2分泌的IL-4能促进B细胞产生IgE，是过敏性炎症中的重要细胞因子；分泌的IL-5可以选择性促使嗜酸性粒细胞分化、激活并滞留在炎区内，与气道上皮损伤、平滑肌细胞收缩、纤维母细胞增生和细胞外基质形成等方面都具有重要作用。一般在过敏原激发后15～20分钟哮喘发作称为速发性反应，主要与T细胞和肥大细胞相关。若过敏原激发4～24小时哮喘发作称为迟发性反应，与嗜酸性粒细胞和嗜硷性粒细胞相关。此外，机体在特应性（atopic）的基础上，气道壁的炎性增厚和气道的高反应性，使气道受轻微刺激即可发生明显的收缩，引起气道阻力明显升高，也是哮喘特有的发病环节。目前国内、外学者探索过敏原激活的靶细胞和发病中的关键性细胞因子，可为哮喘病的防治提供有效的方法。

    病理变化

    肉眼观，肺因过度充气而膨胀，常有灶状肺萎陷。支气管管腔内含有粘稠的粘液栓，偶尔可有支气管扩张。镜下，支气管粘膜水肿，上皮层中杯状细胞增多，粘膜的基底膜显著增厚并发生玻璃样变，粘液腺和管壁平滑肌细胞肥大和增生，在固有膜、粘膜下及肥厚的肌层内有嗜酸性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润。在支气管管壁和粘液栓中往往可见Charcot-leyden结晶（嗜酸性粒细胞的崩解产物）。

    临床病理联系

    哮喘发作时，由于细支气管痉挛和粘液栓阻塞，引起呼气性呼吸困难并伴有哮鸣音。症状可自行或经治疗缓解。反复的哮喘发作可导致胸廓变形及弥漫性肺气肿，有时可发生自发性气胸。

四、支气管扩张症

    支气管扩张症（bronchiectasis）是指肺内支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚的一种慢性化脓性疾病。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰或反复咯血等症状。自抗生素类药物应用以来，本病的发病率已明显下降。

    病因和发病机制

    支气管扩张症多继发于慢性支气管炎、麻疹和百日咳后的支气管肺炎、肺结核以及支气管异物吸入、肿瘤等。呼吸道反复感染引起支气管管壁的慢性化脓性炎症，损坏了支气管壁的重要支撑结构（如平滑肌、胶原纤维、弹力纤维和软骨），同时支气管周围肺组织的慢性炎症和纤维化对管壁牵拉和咳嗽时支气管内压增高等因素，促成支气管的持久性扩张。此外，吸入腐蚀性气体如氨气或NO₂，损伤气管、支气管粘膜后，又反复继发化脓菌感染也可引起支气管扩张。

    少数与遗传因素有关的支气管扩张症，如巨大气管——支气管扩张症，可能因支气管壁的平滑肌、软骨和弹力纤维发育不全，管壁结构薄弱和弹性较差而引起支气管扩张。肺囊性纤维化（pulmonary cystic fibrosis），由于末梢肺组织发育不良，小、细支气管呈柱状和囊状扩张，腔内有粘液阻塞，常继发肺间质纤维化或肺感染。本病往往是常染色体隐性遗传性胰囊性纤维化病的肺部并发症。

    病理变化

    肉眼观，支气管扩张症病变的支气管可局限于一侧肺叶或肺段，也可累及两侧肺。下叶多于上叶，尤以下叶背部更为多见，左肺多于右肺。病变常累及段级支气管以下和直径大于2mm的中、小支气管，有时甚至肺内的各级支气管均受累（图7－6）；有时受累者仅限于个别的支气管分支，呈园柱状或囊状扩张。若小、细支气管发生扩张时，管腔扩大成小囊状，使肺呈蜂窝状。扩张的支气管腔内常含有粘液脓样或黄绿色脓性渗出物，常因继发腐败菌感染而带恶臭，有时有血性渗出物。扩张的支气管周围肺组织常发生程度不等的肺萎陷、纤维化或肺气肿。

镜下，支气管壁呈慢性炎症改变并有不同程度的组织结构破坏。支气管粘膜上皮损伤、修复现象明显，常有鳞状上皮化生，支气管壁增厚，粘膜下血管扩张充血和炎细胞浸润（图7－7）。管壁的平滑肌、弹力纤维和软骨常因反复炎症而遭受破坏和纤维化。支气管周围淋巴组织和相邻的肺组织常发生纤维化。

                                                               图7-6，图7-7

    临床病理联系及结局

    支气管扩张症患者常因反复的支气管慢性炎症刺激，分泌增多，伴发化脓性感染，导致咳嗽和大量脓痰。感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加。咯血是由于支气管管壁的血管遭受炎症破坏所致，严重的大咯血可因失血过多及血块阻塞窒息而危及生命。若支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适，胸痛与并发胸膜炎有关。甚至可并发肺脓肿、脓胸和脓气胸。慢性重症支气管扩张患者，肺功能严重障碍，稍活动即有气急、发绀，伴有杵状指（趾）。晚期可并发肺动脉高压和肺源性心脏病。

第二节  肺炎

肺炎（pneumonia）通常是指肺的急性渗出性炎症，为呼吸系统的多发病、常见病。肺炎可由不同的致病因子引起，根据病因可将肺炎分为感染性（如细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、寄生虫性）肺炎、理化性（如放射性、吸入性和类脂性）肺炎以及变态反应性（如过敏性和风湿性）肺炎。由于致病因子和机体反应性的不同，炎症发生的部位、累及范围和病变性质也往往不同。炎症发生于肺泡内者称肺泡性肺炎，累及肺间质者称间质性肺炎。病变范围以肺小叶为单位者称小叶性肺炎，累及肺段者称节段性肺炎，累及一个或多个肺大叶者称大叶性肺炎。按病变性质可分为浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性及肉芽肿性肺炎等不同类型。在实际运用时，一般综合上述分类进行诊断。

一、细菌性肺炎

   （一）大叶性肺炎

    大叶性肺炎（lobar pneumonia）是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。典型者病变起始于肺泡，并迅速扩展至肺段或整个肺大叶。多见于青壮年。临床表现为起病急、寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰和呼吸困难，并有肺实变体征及白细胞增高等。大约经5～10天，体温下降，症状消退。

    病因和发病机制

    多种细菌可引起大叶性肺炎，但90%以上的大叶性肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）引起，尤以3型毒力最强。此外，肺炎克雷伯杆菌（即肺炎杆菌）、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和流感嗜血杆菌也可引起。肺炎链球菌可寄生在正常人鼻咽部，带菌的正常人可成为本病的主要传染源。受寒、醉酒、感冒、麻醉和疲劳等均可为诱因。此时，呼吸道的防御功能被削弱，机体低抗力降低，易发生肺部细菌感染。细菌侵入肺泡后在其中繁殖，特别是形成的浆液性渗出物又有利于细菌生长、繁殖，引起肺组织的变态反应，肺泡间隔毛细血管扩张，通透性增高，浆液和纤维蛋白原大量渗出，细菌和炎症也可沿肺泡间孔（Cohn孔）或呼吸细支气管迅速向邻近肺组织蔓延，从而波及一个肺段或整个肺大叶，在大叶之间的蔓延则系带菌渗出液经叶支气管播散所致。

    病理变化及临床病理联系

    大叶性肺炎病变主要表现为肺泡内的纤维素渗出性炎症，一般发生在单侧肺，多见于左肺或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个以上肺叶。典型的发展过程大致可分为四期：

    1．充血水肿期  为发病第1～2天的变化。肉眼观，病变肺叶肿大，重量增加，呈暗红色。镜下，病变肺叶弥漫性的肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内可见较多的浆液性渗出物，混有少数红细胞、嗜中性粒细胞和巨噬细胞。细菌能在渗出物中大量繁殖生长，并在肺内迅速播散，累及相邻的肺泡，使病变范围迅速扩大，波及整个肺段或大叶，并直达胸膜。渗出液中常可检出肺炎球菌。此期病人因毒血症，表现寒战、高热和血白细胞计数增高等症状。X线胸部透视（称简胸透）显片状分布稍模糊的阴影。

    2．红色肝样变期  一般为发病后第3～4天的变化。肉眼观，病变肺叶肿大，呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝，故称红色肝样变期。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔充满含大量红细胞及一定量的纤维素、嗜中性粒细胞和少量巨噬细胞的渗出物。其中的纤维素丝连接成网并常穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相接，这有利于限制细菌的扩散，并有利于吞噬细胞吞噬病原菌。本期渗出物中仍能检出多量肺炎球菌。胸透可见大片致密阴影。病变范围如较广，则患者动脉血中氧分压由于肺泡换气和通气功能下降而降低，可出现发绀等缺氧症状。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，可使痰液呈铁锈色。由于病变波及胸膜，引起纤维素性胸膜炎，患者常感胸痛，并随呼吸或咳嗽而加重。

    3．灰色肝样变期  发病后第5～6天进入此期。肉眼观，病变肺叶仍肿大，但充血消退，故由红色逐渐变为灰白色，质实如肝，故称灰色肝样变期（图7－8）。镜下，肺泡腔内纤维素性渗出物增多，纤维素网中有大量嗜中性粒细胞，肺泡壁毛细血管受压。相邻肺泡中纤维素丝经肺泡间孔互相连接的情况更为多见（图7－9）。渗出物中肺炎球菌已大多被消灭，故不易检出。此期中肺泡虽仍无气，但因肺泡壁毛细血管受压，血液不流经病变肺部，故静脉血氧合不足的情况反而减轻，缺氧状况有所改善。一般认为，此期患者体内针对病原体（如肺炎球菌）的抗体形成，临床症状开始减轻，病人咳出的痰液由铁锈色逐渐变成粘液脓痰。

4．溶解消散期  发病后一周左右，病变进入此期，持续若干天。此期中机体抗菌防御功能加强，病原菌被吞噬消灭。肺泡腔内嗜中性粒细胞变性坏死，释放出大量蛋白溶解酶，使渗出物中的纤维素被溶解。溶解物由气道咳出，也可经淋巴管吸收。肉眼观，病变肺部质地变软，切面实变病灶消失，最终肺组织可完全恢复正常。胸膜渗出物被吸收或轻度粘连。肺内炎症的完全消散，功能恢复，约需1～3周。临床上表现为体温下降，胸透检查可见病变区阴影逐渐减低，以至消失。

                                                        图7-8，图7-9

    大叶性肺炎上述各期病变的发展演变是一个连续过程，彼此间并无绝对界限，同一肺叶的不同部位可呈现不同阶段的病变，其典型经过，只是在未经及时治疗的病例才能见到。现今由于临床上常在肺炎早期应用抗生素，大叶性肺炎的病程缩短，上述四期病变可不典型，病变往往为节段性肺炎。

    并发症

   （1）肺肉质变：主要见于某些患者嗜中性粒细胞渗出过少，其释出的蛋白酶不足以及时溶解和消除肺泡腔内的纤维素等渗出物，则由肉芽组织予以机化（图7－10）。肉眼观病变部位肺组织变成褐色肉样纤维组织，称肺肉质变（pulmonary carnification）。

   （2）肺脓肿及脓胸：多见于由金黄色葡萄球菌引起的肺炎。

   （3）败血症或脓毒败血症：见于严重感染时，细菌侵入血流繁殖所致。

   （4）感染性休克：严重的肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌感染引起严重的中毒症状和微循环衰竭时可发生休克，称休克型或中毒性肺炎，是大叶性肺炎的严重并发症，常见于重症大叶性肺炎的早期，肺部病变可不典型，临床上并不罕见，病死率较高。

                                                               图7-10

   （二）小叶性肺炎

    小叶性肺炎（lobular pneumonia）主要由化脓菌感染引起，病变起始于细支气管，并向周围或末梢肺组织扩展，形成以肺小叶为单位、呈灶状散布的急性化脓性炎症。因其病变常以细支气管为中心故又称支气管肺炎（bronchopneumonia）。主要发生于小儿和年老体弱者。

    病因和发病机制

    小叶性肺炎大多由细菌引起，凡能引起支气管炎的病原菌几乎都能引起本病。常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等。嗜肺军团杆菌（legionella pneumophilia）是新近认识的致肺炎病菌，引起军团菌肺炎（legionella pneumonia），本病是1976年在美国费城退伍军人集会时首次确认的疾病，与会4000余人中，221人患此类肺炎，1978年分离出病原体，命名为嗜肺军团杆菌。幼儿、儿童、老人及体质衰弱者是小叶性肺炎的好发人群。

    小叶性肺炎的发病常与那些致病力较弱的病菌菌群有关，如肺炎球菌的4、6、10型等亚群。病原菌大多经呼吸道吸入支气管至肺泡组织而致病。这些细菌通常是口腔或上呼吸道内致病力较弱的常驻菌，往往在某些诱因影响下，如患传染病、营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术后等，使机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损，这些常驻菌就可能侵入通常处于无菌状态的细支气管及末梢肺组织生长繁殖引起支气管炎，进而引起小叶性肺炎。因此，小叶性肺炎常是某些疾病的并发症。

    病理变化

    小叶性肺炎的病变特征是在肺组织内散在一些以细支气管为中心的化脓性炎症病灶，常散布于两肺各叶，尤以两肺下叶和背侧病灶较多。

    肉眼观，两肺表面和切面上散在灰黄色实变病灶，以下叶多见，病灶大小不等，直径多在0.5～1cm左右（相当于肺小叶范围），形状不规则，病灶中央常见一至二个细支气管断面（图7－11）。严重者，病灶互相融合甚或累及全叶，形成融合性支气管肺炎（confluent bronchopneumonia）。一般不累及胸膜。

    镜下，早期病变的细支气管粘膜充血、水肿，粘膜表面附着粘液性渗出物，周围肺组织可无明显改变或仅表现轻度肺泡充血。随病情进展，病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多的嗜中性粒细胞、一些红细胞和脱落的肺泡上皮细胞，纤维素一般较少。往后，嗜中性粒细胞渗出增多，渗出物成为脓性（图7－12）。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出。严重时，病灶相互融合，呈片状分布，形成融合性支气管肺炎。此时，病灶周围常可伴有不同程度的代偿性肺气肿和肺不张。

                                                 图7-11，图7-12

    临床病理联系及结局

    小叶性肺炎的临床表现取决于不同的病因、肺组织损伤程度和范围。临床上较早就可表现发热、咳嗽和粘液脓性痰。因病灶一般较小且散在分布，故除融合性支气管肺炎外，肺实变的体征一般不明显。由于病变区细支气管和肺泡内含有渗出物，听诊可闻湿啰音。胸透检查可见灶状阴影。

经及时治疗，本病多数可以治愈。婴幼儿、老年人和久病体衰者并发症多见，预后较差。常见并发症有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、肺脓肿及脓胸等。支气管破坏较重且病程较长者，可导致支气管扩张症。

二、病毒性肺炎

    病毒性肺炎（viral pneumonia）常常是因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。引起肺炎的病毒常见的是流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒和巨细胞病毒等。除流感病毒外，其余病毒性肺炎多见于儿童，症状轻重不等，除因病毒血症而引起的发热、全身中毒症状外，还常表现为频繁难治的咳嗽，气促，甚至发绀等症状。

    病理变化

病毒性肺炎表现为间质性肺炎。肉眼观，病变常不明显，肺组织因充血、水肿而体积轻度增大。镜下，主要表现为沿支气管、细支气管壁及其周围和小叶间隔以及肺泡间隔分布的间质性炎症。可因病情轻重而炎症程度有所不同，通常表现为肺泡间隔明显增宽，肺间质内血管充血、水肿以及淋巴细胞、单核细胞浸润（图7－13）。肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液。病变较重者，除上述间质的炎症外，支气管、细支气管上皮的灶性坏死较常见；肺泡腔内亦可出现由浆液、少量纤维素、红细胞及巨噬细胞组成的炎性渗出物，甚至可发生组织坏死。有些病毒性肺炎（如流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和腺病毒肺炎等）肺泡腔内渗出变化较明显，渗出物浓缩凝结成一层红染的膜样物贴附于肺泡内表面，即透明膜形成。支气管上皮和肺泡上皮也可增生，甚至形成多核巨细胞，故有巨细胞性肺炎之称。在增生的上皮细胞和多核巨细胞的胞浆内及胞核内可检见病毒包涵体。病毒包涵体常呈圆形或椭圆形，约红细胞大小，呈嗜酸性染色，其周围常有一清晰的透明晕。其他一些病毒性肺炎也可在增生的支气管上皮、支气管粘液腺或肺泡上皮细胞内检见病毒包涵体。如巨细胞病毒肺炎和腺病毒肺炎可在增生的上皮细胞核内，呼吸道合胞病毒肺炎可在增生的上皮细胞胞浆内，检见病毒包涵体。检见病毒包涵体是病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据。

                                                               图7-13

有些混合感染，如麻疹病毒合并腺病毒感染，特别是又继发细菌感染的病毒性肺炎，病变更为严重，肺炎病灶可呈小叶性、节段性或大叶性分布。支气管和肺组织明显坏死、出血，并可混杂化脓性病变，从而掩盖了病毒性肺炎的病变特征。

三、支原体肺炎

    支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）引起的一种间质性肺炎。主要经飞沫感染，秋、冬季节发病较多，儿童和青年发病率较高，通常为散发性，偶尔流行。患者起病较急，多有发热、头痛、咽痛及顽固和剧烈咳嗽、气促及胸痛，咳痰常不显著。听诊可闻干、湿罗音。胸透显示肺部呈节段性分布的多种形态的浸润影。白细胞计数有轻度升高，淋巴细胞和单核细胞增多，痰、鼻分泌物及咽拭能培养出肺炎支原体。

    病理变化

    肺炎支原体感染可引起整个呼吸道的炎症。肺部病变常仅累及一叶肺组织，以下叶多见。病变主要发生于肺间质，病灶呈节段性或局灶性分布，暗红色，切面可有少量红色泡沫状液体溢出。气管或支气管腔内也可见粘液性渗出物。胸膜常无累及。镜下，病变区域肺泡间隔明显增宽、水肿，血管扩张、充血，常有多量淋巴细胞、单核细胞浸润，也可有少量浆细胞浸润，肺泡腔内无渗出物或仅有少量混有单核细胞的浆液性渗出液。小支气管和细支气管壁及其周围组织也常有炎细胞浸润。重症病例，上皮细胞可坏死脱落。伴有细菌感染时，也可见嗜中性粒细胞浸润。

    大多数支原体肺炎预后良好，自然病程约为2周，病人可完全痊愈。死亡率在0.1%～1%。

第三节  肺尘埃沉着症

肺尘埃沉着症（pneumoconiosis）曾称为尘肺，是因长期吸入有害粉尘在肺内沉着，引起以粉尘结节和肺纤维化为主要病变的常见职业病。常伴有慢性支气管炎、肺气肿和肺功能障碍。按沉着粉尘的化学性质不同可将其分为无机和有机肺尘埃沉着症两大类。国内最常见的无机肺尘埃沉着症，主要有硅沉着症、石棉沉着症和煤矿工人肺尘埃沉着症等。有机肺尘埃沉着症多由吸入植物粉尘、霉菌的代谢产物或动物性蛋白质等引起，如农民肺、蘑菇养殖者肺和饲禽者肺等。

一、肺硅沉着症

    肺硅沉着症（silicosis）简称硅肺（曾称为矽肺），是因长期吸入大量含游离二氧化硅（SiO₂）的粉尘沉着于肺部引起的一种常见的职业病。长期从事开矿、采石、坑道作业以及在石英粉厂、玻璃厂、耐火材料厂、陶瓷厂等生产作业的工人易患本病。其病变以硅结节形成和广泛肺纤维化为特征。病程进展缓慢，即使在脱离硅尘作业后，肺部病变仍继续发展。患者多在接触硅尘10～15年后才发病。重症或晚期病例常因呼吸功能严重受损而出现低氧症状和并发肺源性心脏病或肺结核病。

    病因和发病机制

    空气中含有的硅尘粒子愈小，分散度愈高，其沉降速度也愈慢，被吸入的机会就愈多，一般硅尘粒大于5mm者，绝大多数被上呼吸道粘膜所阻挡或由气道的粘液纤毛系统清除体外，小于5mm的硅尘可被直接吸入到肺沉积在肺泡管分支处，由肺泡巨噬细胞吞噬。进入肺内较大的硅尘微粒，一时难以被降解或消除，可在肺内停留达数年。肺泡巨噬细胞在吞噬硅尘后，可以继续移动到细支气管处，被粘液纤毛系统从气道排出体外。部分携尘巨噬细胞，可穿过肺泡上皮进到肺间质，再穿过淋巴管壁。随淋巴回流到肺门淋巴结，引起淋巴结的硅尘性病变。极少数携尘细胞也可进入毛细血管，随血流到身体其它部位。当吸入的硅尘数量较多，超过肺的清除能力，或肺的清除能力减弱，如吸烟、慢性支气管炎和肺间质纤维化等都可损伤肺的清除能力，特别是气道清除能力的降低成为硅尘在肺内沉积的重要原因。硅尘的致病机制尚未完全清楚。目前认为结晶型SiO₂的致病力与晶体的可溶性和毒性有关。例如被肺泡巨噬细胞吞噬的硅尘与溶酶体融合，其表层的SiO₂与水聚合成硅酸，其羟基与溶酶体膜内的脂蛋白中的氢原子形成氢键，可以损伤溶酶体膜的稳定性或完整性。而被激活的巨噬细胞形成的自由基也可直接损伤细胞质膜。当溶酶体膜受化学物质和自由基损伤后，在细胞内释放出多种溶酶体酶而导致巨噬细胞的自溶崩解。游离出来的硅尘又可被再吞噬。已知激活和崩解的巨噬细胞可释放致纤维化因子和多种炎症介质，如巨噬细胞生长因子（MDGF）、白细胞介素（ILs）、纤维连接蛋白（FN）和肿瘤坏死因子（TNF）等，均可促进巨噬细胞增生聚集、肺组织的炎症反应、纤维母细胞增生和胶原沉积，导致肺纤维化。反复吸入、沉积在肺内的硅尘和被吞噬后再释放出的硅尘使得肺部病变不断发展和加重。这也可以解释何以患者在脱离硅尘作业后，肺部病变仍然会继续发展。

    对硅肺的免疫学研究和动物实验观察，证明在硅结节玻璃样变的组织内，免疫球蛋白（IgG、IgM）含量明显高于胶原蛋白的含量，而且硅肺纤维化程度与浆细胞反应强度有关，提示硅肺的纤维化与抗原抗体反应有关。但引起硅肺免疫反应的抗原物质尚未被提出。

    病理变化

硅肺的基本病变是硅结节（silicotic nodule）的形成和弥漫性肺纤维化。硅结节境界清楚，直径2～5mm，呈圆形或椭圆形，灰白色、质硬，触之有砂样感。硅结节形成的初始阶段是由吞噬硅尘的巨噬细胞聚集组成，继而纤维母细胞增生，使之发生纤维化。结节内增生的纤维组织常呈同心圆式排列。当胶原沉积较多时，则变成为同心圆状或旋涡状排列的玻璃样变的结节（图7－14），结节中央往往可见内膜增厚的血管。肺内还有不同程度的弥漫性间质纤维化（图7－15），可能与肺间质内散在性分布的吞噬硅尘的巨噬细胞有关。随着病变的发展，硅结节与纤维化的肺组织融合成团块状。在团块的中央，常因缺血、缺氧发生坏死、液化，形成硅肺性空洞（silicotic cavity）。此外，胸膜也因纤维组织弥漫增生而广泛增厚。

                                                        图7-14，图7-15

    硅肺的分期和病变特征

    根据肺内硅结节的数量、直径大小、分布范围和肺纤维化的程度，可将硅肺分为三期：

    Ⅰ期硅肺：硅结节主要局限在肺的淋巴系统。肺门淋巴结肿大有硅结节和纤维化改变，肺组织中硅结节数量较少，直径在1～3mm，主要分布在两肺中、下叶近肺门处。胸透检查，肺野内可见一定数量的类圆形或不规则形小阴影，其分布范围不少于两个肺区。此时，肺的重量、体积和硬度无明显改变。胸膜上可有硅结节形成，但胸膜无明显增厚。

    Ⅱ期硅肺：硅结节数量增多、体积增大，伴有较明显的肺纤维化。结节性病变可散布于全肺，但仍密集在中、下肺叶近肺门区为特征，总的病变范围不超过全肺的1/3。胸透表现为肺野内有较多量直径不超过1cm的小阴影，分布范围不少于四个肺区。此时，肺的重量、体积和硬度均有增加，胸膜也增厚。

Ⅲ期硅肺（重症硅肺）：硅结节密集与肺纤维化融合成块。结节之间的肺组织常有明显的灶周肺气肿或肺不张。胸透表现有大的团块阴影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm，肺门淋巴结肿大、密度高，可见蛋壳样钙化。此期，肺的重量和硬度明显增加。解剖取出的新鲜肺标本可竖立不倒（图7－16），切开时阻力甚大，并有砂粒感。浮沉试验，全肺入水下沉。团块状结节的中央可有硅肺空洞形成。

                                                               图7－16

    并发症

    1．肺结核病  硅肺患者常伴有肺结核病，此时称为硅肺结核病（silicotuberculosis）。愈是晚期、重症硅肺，肺结核的并发率愈高。硅肺患者易并发肺结核可能是因为肺组织对结核杆菌的防御能力降低。硅肺结核病时，硅肺病变和结核病变可分开存在，也可混合存在（图7－17）。硅肺结核病的病变比单纯硅肺和单纯肺结核病变发展更快，累及范围更广，更易形成空洞。较大的血管易被侵蚀，可导致患者大咯血死亡。

                                                        图7－17

    2．肺感染  由于硅肺患者抵抗力低，又有慢性阻塞性肺病，小气道引流不畅，易继发细菌或病毒感染致死。

    3．慢性肺源性心脏病  约有60％～75％的硅肺患者并发慢性肺心病。这是因为肺间质弥漫性纤维化，肺毛细血管床减少；硅结节内闭塞性血管内膜炎，尤以肺小动脉的损害更为明显；呼吸功能障碍造成的缺氧，引起肺小动脉痉挛等原因均可导致肺循环阻力增加，肺动脉压力升高和右心室肌壁肥大（慢性肺心病）。患者可因呼吸和右心衰竭死亡。

4．肺气肿和自发性气胸  晚期硅肺患者常发生不同程度的阻塞性肺气肿和肺大泡。气肿囊腔破裂可引起自发性气胸。

二、肺石棉沉着症

    肺石棉沉着症（asbestosis）是因长期吸入石棉粉尘引起的肺间质和胸膜纤维化为主要病变的疾病。石棉是一种天然的矿物结晶，其化学成分是含有铁、镁、铝、钙和镍等元素的硅酸盐复合物。石棉矿的开采，选矿、运输工，石棉加工厂及石棉制品厂的工人都可因长期吸入石棉粉尘而发生职业性肺石棉沉着症。临床上，患者主要出现咳嗽、咳痰、气急和胸胀痛等，晚期出现肺功能障碍和肺心病的症状和体征，患者痰内可检见石棉小体。

    发病机制

    石棉的致病力与其被吸入的数量、大小、形状、溶解度不同有关。螺旋形的石棉纤维通常被上呼吸道粘膜所阻挡、排出，直形的石棉纤维易被吸入。吸入的石棉粉尘多数停留在呼吸细支气管，仅有部分抵达肺泡，透过肺泡上皮进入肺间质，有的被巨噬细胞运输到脏层胸膜，导致肺间质和胸膜纤维化。至于石棉粉尘为何只引起弥漫性肺间质纤维化而不发生结节性纤维化的机制还不太清楚，可能主要是由于石棉纤维直接刺激纤维母细胞，促使脯氨酸羟化为羟脯氨酸，加速胶原合成，因而形成纤维化。除直接刺激作用外，也可能因石棉对肺巨噬细胞、肺泡上皮细胞和间皮细胞的毒性损害，引起肺、胸膜的慢性炎症和纤维化。

    病理变化

    肺石棉沉着症的病变特点是肺间质弥漫性纤维化，其中可见石棉小体以及脏层胸膜肥厚和在壁层胸膜形成胸膜斑。因为吸入肺内的石棉纤维易随气流沿支气管长轴进入肺下叶，故肺病变以两肺下部为重，不同于硅肺病变以两肺中部为重的特点。

    肉眼观，肺缩小、变硬，早期病变主要发生于两肺下部和脏层胸膜下肺组织内。由于细支气管周围、肺泡壁及小叶间隔内纤维组织增生，使肺呈明显的纤维网状结构。晚期，肺间质纤维化更广泛，更明显，肺组织陷于弥漫性纤维化。常因伴有明显的肺气肿和支气管扩张，肺组织可出现蜂窝状改变。脏层胸膜尤其是下叶脏层胸膜显著增厚，晚期脏层胸膜的纤维性增厚更为广泛，壁层胸膜往往也出现纤维斑和广泛的纤维化，胸膜腔闭锁，甚至全肺均为灰白色的纤维瘢痕组织包裹。胸膜斑（pleural plaques）是指发生于壁层胸膜上凸出的局限性纤维瘢痕斑块，质硬，呈灰白色，半透明，状似软骨。常位于两侧中、下胸壁，呈对称性分布。

    镜下，早期病变为石棉粉尘引起的脱屑性间质性肺炎变化，表现为Ⅰ型肺泡上皮受损，Ⅱ型肺泡上皮增生，后者呈立方形覆盖于肺泡内表面。肺泡腔内有大量脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞聚积。细支气管壁及其周围和血管周围的结缔组织中，以及肺泡间隔内有淋巴细胞和单核细胞浸润，有时也有一些嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润。小动脉发生闭塞性动脉内膜炎。随后，细支气管、血管周围及肺泡间隔内纤维结缔组织增生，到晚期则发展为肺组织弥漫性纤维化，大多数肺泡闭塞，由纤维组织填充。同时也可见一些衬以立方上皮的肺泡（腺样肺泡）。细支气管和小血管被包裹于纤维组织内，管壁纤维性增厚，管腔狭窄乃至闭塞。在增生的结缔组织纤维间散在着一些石棉小体（asbestos bodies），系表面有铁蛋白沉积的石棉纤维，其长短不一（长者可超过100μm，短者仅数微米），黄褐色，呈哑铃状、分节状或蝌蚪形（图7－18），铁反应阳性。在石棉小体旁可见异物巨细胞。在弥漫性纤维化的肺组织中查见石棉小体是病理诊断石棉沉着症的重要依据。

                                                               图7－18

    并发症

    1．恶性肿瘤  动物实验和临床观察已证实，石棉具有致癌性，石棉沉着症可并发恶性肿瘤，如恶性胸膜和腹膜间皮瘤、肺癌、食管癌、胃癌和喉癌等。据统计，石棉沉着症并发肺癌者可高达12％～17％。吸烟的石棉工人患肺癌危险性比不吸烟人群高53～92倍。尤其是并发恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma）多见。据英国（1971）报道52例恶性胸膜间皮瘤，约80％患者有接触石棉粉尘的职业史。从接触石棉粉尘到发现恶性间皮瘤的期限较长，平均42年。动物实验提示，石棉的细而长形纤维较短纤维的致瘤性更高，强调石棉纤维物理性状致瘤的重要性。

    2．肺结核  肺石棉沉着症并发肺结核的频率约10％，远低于肺硅沉着症。

    3．肺源性心脏病  重症肺石棉沉着症常并发肺源性心脏病。

第四节  慢性肺源性心脏病

    肺源性心脏病简称肺心病（cor pulmonale）。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。本节重点叙述慢性肺源性心脏病。

    慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale）是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加、肺动脉压力升高而引起的以右心室肥厚、扩大甚至发生右心衰竭的心脏病，简称慢性肺心病。本病在我国较为常见，根据国内近年的统计，肺心病的平均患病率为0.48%，患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高。

    病因和发病机制

    根据原发疾病的不同部位分述如下：

    1．肺疾病  以慢性阻塞性肺病（COPD）中慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80％～90％，其次为支气管哮喘、支气管扩张症、肺尘埃沉着症、慢性纤维空洞型肺结核、弥漫性肺间质纤维化等。这些疾病引起阻塞性通气障碍，破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。使肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还能导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚，无肌细动脉肌化；还有肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加和肺动脉高压，导致右心肥大、扩张。

    2．肺血管疾病  甚少见。原发性肺动脉高压症、广泛或反复发作的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎等，直接引起肺动脉高压，从而引起右心肥大、扩张。

    3．胸廓运动障碍性疾病  较少见。严重的脊柱弯曲、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓畸形等，不仅可引起限制性通气障碍，还可压迫较大的肺血管和造成肺血管的扭曲，导致肺循环阻力增加暨肺动脉高压。

    病理变化

    1．肺部病变  除原有的慢性支气管炎、肺气肿、肺间质纤维化等病变外，肺心病时肺内主要的病变是肺小动脉的变化，表现为肌型小动脉中膜肥厚、内膜下出现纵行肌束，无肌型细动脉肌化。还可发生肺小动脉炎，肺小动脉弹力纤维和胶原纤维增生以及肺小动脉血栓形成和机化。此外，肺泡壁毛细血管数量显著减少。

2．心脏病变  右心室壁肥厚，心腔扩张，心尖钝圆主由右心室构成。心脏重量增加（图7－19）。肺动脉圆锥显著膨隆（图7－20）。肥厚的右心室内乳头肌和肉柱显著增粗，室上嵴增厚，通常以肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁（肺动脉圆锥前壁）厚度超过5mm（正常约3～4mm）作为病理诊断肺心病的形态标准。镜下，可见心肌细胞肥大、增宽，核增大着色深。也可见缺氧所致的肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失，以及间质水肿和胶原纤维增生等现象。

                                                               图7-19，图7-20

    临床病理联系

    肺心病发展缓慢，临床表现除原有肺疾病的症状和体征外，主要是逐渐出现的呼吸功能不全和右心衰竭的症状和体征。常表现为呼吸困难、发绀、心悸、气急、肝肿大、全身淤血和下肢水肿。发生肺性脑病者还可伴有头痛及精神症状，如烦躁不安、抽搐、嗜睡甚至昏迷。这主要是由于缺氧和二氧化碳潴留诱发的脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒所致。本病若能早期发现和治疗，注意保暖并增强体质，戒烟，避开污染的空气，提高免疫力，预防诱发因素等，可延缓肺动脉高压和肺心病的发生和发展，而控制病因是预防肺心病发生的根本措施。

第五节  呼吸窘迫综合征

一、成人呼吸窘迫综合征

    成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS）及其许多同义词（休克肺、弥漫性肺泡损伤、创伤性湿肺）是指在肺外或肺内的严重疾病过程中，引起的一种以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合征。目前被认为是急性肺损伤的严重阶段，也是多器官功能衰竭的肺部表现。起病急，预后差，病死率高达50%以上。

    病因和发病机制

    本病的病因甚多，如严重休克、严重创伤、肺内或肺外严重感染、吸入刺激性气体和胃内容物、氧中毒、溺水、肺栓塞、急性胰腺炎、药物（如水杨酸制剂、海洛英和抗癌药等）或麻醉品中毒、某些治疗措施（如血液透析、体外循环、大量输血或输液）等，它们均能引起肺泡毛细血管膜损伤，导致ARDS发生。其发病机制尚未完全阐明。目前多数学者认为ARDS时肺毛细血管和肺泡上皮损伤是由于白细胞与某些媒介物（如白细胞介素、氧自由基、补体和花生四烯酸代谢产物等）相互作用的结果。在上述多种病因（如毒血症）作用下，引起炎症介质释放，同时增加内皮细胞表达白细胞粘附分子，促使嗜中性粒细胞在肺的微血管中大量聚集并粘附内皮细胞表面，活化的嗜中性粒细胞和聚集的巨噬细胞释放大量蛋白水解酶（如胶原酶、弹性蛋白酶等）、氧自由基和一些血管活性物质（如前列腺素、白细胞三烯、血栓素A₂等）引起肺泡毛细血管壁弥漫性损伤和通透性增高而导致肺水肿。此外，聚集在肺毛细血管内的血小板，既可阻塞毛细血管又可释放血管活性物质和溶酶体酶，引起肺毛细血管壁损伤和通透性增高在ARDS发病机制中也起一定的作用。在其发生发展中，最初是损伤毛细血管内皮细胞（多见）或肺泡上皮细胞（少见），但最后两者均被累及，导致肺泡毛细血管壁和肺泡上皮的弥漫性损伤和通透性增高。

    病理变化

病变早期，肉眼观肺表面湿润，有散在出血点、出血斑及斑片状略凹陷的肺萎陷区，镜下主要表现为肺间质毛细血管扩张、充血，肺间质和肺泡腔内有大量含蛋白质液体渗出（肺水肿）。在呼吸性细支气管及肺泡管或肺泡管与肺泡交界处的内表面有一层均匀红染的膜状物（透明膜）被覆，其组成成分为蛋白质、纤维素和坏死的细胞碎屑。此外，肺间质中还可发生点状出血、灶状坏死。肺内往往发生局灶性肺萎陷。微血管内常有透明血栓和白细胞阻塞现象。发病后数日，镜下见Ⅱ型肺泡细胞及肺间质的纤维母细胞大量增生，透明膜发生机化、纤维化，导致弥漫性肺泡内和肺间质纤维化。肉眼观肺出血、实变更加明显。可合并支气管肺炎。

二、新生儿呼吸窘迫综合征

    新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）指新生儿出生后已出现短暂（数分钟至数小时）的自然呼吸，继而发生进行性呼吸困难、发绀、呻吟等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭。多见于早产儿、过低体重儿或过期产儿。患儿肺内形成透明膜为其主要病变特征，故又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease of newborn）。据报道，NRDS有家族倾向，预后较差，病死率甚高。

病因和发病机制

    新生儿呼吸窘迫综合征的病因与肺（主要是肺泡）发育不全、缺乏肺表面活性物质有关。已知胎龄22周至出生时是肺容积增大、肺泡发育的主要阶段，肺表面活性物质的合成也在此期渐臻完善，其分泌量也达最高水平。在此期间，胎儿血液中的有毒性物质或缺氧，可引起肺发育不全，II型肺泡细胞缺少板层小体，严重影响表面活性物质合成数量、组成成分及其活性，促使肺泡表面张力增加，肺泡处于膨胀不全和不张状态，肺的通气和换气功能障碍导致缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，遂引起肺血管痉挛、肺血流灌注不足，损伤肺泡毛细血管膜，使其通透性增高，同时，内皮细胞释放的TNFα促使血浆蛋白渗出。渗出到肺泡腔内的血浆蛋白（主要是纤维蛋白）凝聚为透明膜，贴附于呼吸性细支气管和肺泡管壁的内表面，加重肺呼吸功能不全和肺的损伤，肺的通气和血流灌注更为减少，进一步抑制肺表面活性物质的形成，如此形成恶性循环。

    病理变化

    肉眼观，肺组织质地坚实，色暗红，含气少。镜下，在呼吸性细支气管壁、肺泡管和肺泡壁上贴附一层均匀红染的透明膜。各肺叶均有不同程度的肺不张和肺水肿。有些病例，肺间质和肺泡腔内出血较为明显。有的还可见吸入的羊水成分（鳞状上皮细胞和角化物质）。

第六节  呼吸系统常见肿瘤

一、鼻咽癌

    鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是鼻咽部上皮组织发生的的恶性肿瘤。本病可见于世界各地，但以我国南方各省发病率最高，特别是广东珠江三角洲和西江流域。本病男性患者多于女性，发病年龄多在40～50岁之间。临床上，患者常有涕中带血、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力减退、头痛、颈淋巴结肿大及脑神经受损等症状。

    病因

    鼻咽癌的病因尚未完全阐明。可能与环境、病毒、遗传等方面因素有关。经研究发现，有些化学物质如多环芳烃类、亚硝胺类、微量元素镍等与鼻咽癌有一定关系。又据调查，有些鼻咽癌患者有家族性和种族易感性，提示鼻咽癌可能与遗传因素有关。现有大量研究资料表明，本病的发病与EB病毒（Epstein-Barr Virus, EBV）感染密切相关， 癌细胞内存在EBV-DNA和核抗原（EBNA）。90%的本病患者血清中有与EB病毒核抗原、膜抗原和壳抗原等各种抗原相应的抗体，尤其是抗EB病毒壳抗原的IgA抗体（VcA-IgA）阳性率可高达97%，具有一定的诊断意义。但直至最近，EBV在鼻咽癌发生中是具启动作用的病因还是协同作用的问题仍尚未解决，EBV使上皮细胞癌变的机制，均有待进一步探讨。

    病理变化

    鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。但原发癌灶在两个部位（如顶部和侧壁）同时发生的也不少见。

肉眼观，早期常表现为局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原发癌可形成隆起于粘膜的小结节，肿瘤逐渐发展可表现为结节型、菜花型、粘膜下型、溃疡型（图7－21）肿块。粘膜下型时，表面轻度隆起或粘膜完好，癌组织在鼻咽粘膜下浸润生长，以致在原发癌尚未被发现之前，已在颈淋巴结发生了转移。据报道，患者以颈淋巴结肿大（癌转移）作为最初症状者居多数。而鼻咽癌以结节型为多见，菜花型其次。

                                                               图7－21

    组织学类型：鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞，少数来源于鳞状上皮的基底细胞。鼻咽部粘膜柱状上皮中的储备细胞是一种原始多能性的细胞，既可向柱状上皮方向分化，又可向鳞状细胞方向分化，因而鼻咽癌组织结构复杂，迄今还没有统一的鼻咽癌病理学分类。现按其分化程度及组织学结构将目前应用的较常见的鼻咽癌病理组织学类型描述如下。

    1．鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）高分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层明显，可见清晰的棘细胞及细胞内角化，还可见大量角化珠（图7－22）。中等分化的鳞状细胞癌仍可见少量的角化珠和一定数量的棘细胞，以及少量基底细胞，癌细胞常呈明显的巢状结构。低分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层多不明显，癌细胞大小形状不一，胞浆丰富，境界清楚，少数细胞可见细胞间桥，但无角化现象。鼻咽低分化鳞状细胞癌与EB病毒感染关系密切，癌细胞中证实有EB病毒的DNA。

                                                               图7－22

2．腺癌(adenocarcinoma)  多数来自鼻咽粘膜的柱状上皮，也可能来自鼻咽腺体的导管。可形成乳头状腺癌或柱状细胞腺癌（图7－23），也可为低分化腺癌（图7－24），有的癌细胞胞浆内含有分泌空泡。

                                                               图7-23，图7-24

3．未分化癌（undifferentiated carcinoma） 有两个亚型，一型过去命名为泡状核细胞癌（vesicularnucleus cell carcinoma）或大圆形细胞癌（large round cell carcinoma），癌巢不规则，境界不甚明显，癌细胞胞浆丰富，境界不清晰，往往形成合体性癌细胞巢。核大呈空泡状，圆形或卵圆形，有一个或多个大而清晰或畸形的核仁，核分裂像并不多见。癌细胞间常可见淋巴细胞浸润（图7－25）。另一型鼻咽型未分化癌，癌细胞小而胞浆少，呈圆形或短梭形，胞核圆形或卵圆形、浓染，核仁不明显，癌细胞呈弥漫浸润，无明显癌巢形成（图7－26）。此型癌易与淋巴瘤相混淆，网状纤维染色多少有助于鉴别，但最好采用细胞角蛋白（cytokeratin, CK）与白细胞共同抗原（LCA）的免疫组化染色以资鉴别。癌为CK阳性，LCA阴性；淋巴瘤为LCA阳性，CK阴性。

                                                        图7-25，图7-26

    扩散途径

    1．直接蔓延  癌细胞向上蔓延可破坏颅底骨，并可经破裂孔侵入颅内，使第Ⅱ～Ⅵ对脑神经受损。向外侧扩展，可侵犯咽鼓管而进入中耳，引起耳症状。向前可蔓延至鼻腔，甚至侵入眼眶，又可自鼻腔向下生长破坏硬、软腭。还可向后侵犯颈椎，甚至颈段脊髓。

    2．转移

   （1）淋巴道转移：鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管网，故鼻咽癌癌细胞常在早期就经淋巴道转移，先到咽后壁淋巴结，然后转移至颈深上淋巴结及其余颈淋巴结。患者在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛结节。颈淋巴结转移开始发生在同侧，继而发展为双侧，极少为对侧。受累淋巴结可互相融合形成巨大肿块。还可压迫第Ⅸ～Ⅺ对脑神经和颈交感神经引起相应症状。

   （2）血道转移：多见转移于肝、肺、骨、肾和胰等处。

鼻咽癌的治疗以放疗为主，其疗效和预后与病理组织学类型有关，以未分化癌、低分化鳞状细胞癌对放疗较敏感。

二、喉癌

    喉癌（carcinoma of the larynx）是较常见的上呼吸道恶性肿瘤。患者多在50～70岁之间，男多于女。常发生于吸烟较多者，长期吸入有害物质、酗酒、环境污染以及喉乳头状瘤或喉粘膜白斑等，均可能与喉癌发生有关。

    病理变化

    临床上较多采用喉内癌和喉外癌的分类法。喉内癌比喉外癌多见，约占70％，且大部分发生于声带。有些病例可为多发性。

    组织学类型：组织学类型中鳞状细胞癌最多见，约占95％～98％，腺癌较少，约占2％。鳞状细胞癌绝大多数发生于男性，常发生于吸烟者。按发展程度不同，可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三大类型。喉原位癌颇少见；喉早期浸润癌，一般是从原位癌发展而来，原位癌部分突破基底膜向下浸润生长，在固有膜内形成癌巢；喉浸润癌，根据肉眼所见，又将其分为浸润型和疣状癌两型。浸润型比较多见，癌组织主要向喉壁浸润，组织学上可分为分化较好、中度分化和低分化鳞状细胞癌三型，其中以分化较好的鳞状细胞癌最常见。疣状癌（verrucous carcinoma）少见，占喉癌1％～2％。癌组织主要向喉腔呈疣状生长，形成菜花样肿块。镜下，主呈乳头状结构，鳞状细胞分化较成熟，可见不同程度的局部浸润现象。一般认为疣状癌是分化较好的鳞状细胞癌的一亚型。生长缓慢，呈局限性浸润，大都不发生转移，手术局部切除效果良好。

    扩散途径

喉癌常向粘膜下浸润生长，可蔓延扩展侵犯附近软组织，亦可破坏甲状软骨侵犯颈前软组织、甲状腺，癌向后扩散可累及食管，向下蔓延至气管。喉癌转移一般发生较晚，常经淋巴道转移至颈部淋巴结，多见于颈总动脉分叉处淋巴结。血道转移可至肺、肝、肾和骨等处，但较少见。浸润型癌转移率高，喉疣状癌很少转移。

三、肺癌

    肺癌（carcinoma of the lung）是常见的恶性肿瘤之一。近几十年来，世界许多国家和地区原发性肺癌的发病率和死亡率呈上升趋势，尤以人口密度较高的工业发达国家更为突出。据WHO统计，在发达国家16种常见肿瘤中肺癌居首位。在我国肺癌发病率和死亡率近年也有明显上升趋势。患病年龄多在40岁以后，高峰发病年龄在40～70岁之间。以往报道男女发病之比为4:1，但近年来女性肺癌患者增多，男女发病之比为2:1，可能与女性吸烟者增多有关。

    病因

    肺癌的病因复杂，目前认为主要与下列因素有关：

    1．吸烟  吸烟是国际上公认的肺癌发生的最危险因素。国内外大量资料证明，吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高25倍，80％～90％的男性肺癌患者与吸烟有关。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的危险性越大，在烟雾中含有多种化学致癌物质，如尼古丁、苯并芘、煤焦油、镍、砷等与癌的发生有关。近20年来，美国、欧洲、亚洲有关肺癌组织学类型统计显示，肺鳞癌和小细胞肺癌的发生率有所降低，而肺腺癌发生率在男女两性均升高2.5倍。Levi（1997）强调，在香烟转为低焦油型和过滤嘴型以后，烟草内的致癌因素可引起不同组织学类型肺癌的发病率改变。

    2．大气与空气的污染  在大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率较高，与大气和空气污染有密切关系。污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺和砷等致癌物。许多国家的调查表明，工业城市中肺癌的死亡率与空气中苯并芘的浓度呈正相关。在装饰材料和地板本底中，含有氡和氡子体。这些物质都可随尘埃被吸入肺内，也成为肺癌发生的危险因素。

    3．职业因素  肺癌的发生与某些职业有关。如放射性矿石的开采，长期吸入或接触一些有害粉尘如石棉、铀、镍等化学致癌物和放射性物质者肺癌的发生率高。

    此外，EB病毒、人乳头瘤病毒（HPV）与肺癌发生的关系，也日益受到重视。

    近年来，一些研究证明，肺癌的发生、发展和恶性生物学行为均与致癌因素导致机体细胞遗传基因改变有关。在这方面以对小细胞癌的发生研究较多。识别癌变有关基因及其编码产物的改变，在肺癌发病机制、病理组织分型、诊断和治疗方面均有重要意义。

    组织发生

    肺癌绝大多数起源于支气管粘膜上皮，少数起源于支气管的腺体上皮或肺泡上皮细胞。因而肺癌实为支气管源性癌（bronchogenic carcinoma），亦称支气管癌（bronchial carcinoma）。包括鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌几种主要类型。肺鳞癌主要起源于较大支气管（Ⅰ～Ⅳ级）粘膜上皮，在致癌因子作用下，粘膜上皮经鳞状化生、不典型性增生和原位癌等阶段再进展为浸润癌。肺腺癌来自支气管的粘膜上皮和腺上皮。细支气管肺泡癌发生于细支气管粘膜上皮和肺泡上皮，我国学者通过超微结构观察，认为它可来自细支气管的clara细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞及粘液细胞。小细胞肺癌有认为起源于支气管粘膜或腺上皮内的嗜银细胞（亦称kulchitsky细胞）者，属APUD瘤。但更多倾向来源于支气管粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。近年来有不少的报道，认为所有类型的肺癌均来自支气管粘膜的干细胞，它可向多方向分化，因而也可出现混合型癌。例如可同时出现鳞癌、腺癌，甚至小细胞癌等。

    病理变化

    1．肉眼类型  肺癌的肉眼形态多种多样，根据其部位和形态可分为中央型、周围型和弥漫型三种主要类型。

   （1）中央型（肺门型）：这是从主支气管壁或叶支气管壁发生的肺癌，最为常见，约占肺癌的60～70％。癌块位于肺门部。早期表现为局部管壁弥漫肥厚，或自管壁长出息肉状、乳头状物突出于腔内，使管腔狭窄甚或闭塞；进一步发展时，癌瘤沿支气管纵深方向浸润扩展，除浸润管壁外还累及周围肺组织，并经淋巴道蔓延至支气管肺淋巴结，在肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块（图7－27），形状不规则或呈分叶状，与肺组织的界限不清。癌块周围可有卫星灶。

   （2）周围型：是指起源于肺段或其远端支气管的肺癌，占肺癌总数的30％～40％。肿块呈结节状或球形，接近肺膜，无包膜，直径2～8cm，与支气管的关系不明显（图7－28）。本型发生肺门淋巴结转移较中央型为迟，但可侵犯胸膜。

   （3）弥漫型：较少见，占肺癌的2％～5％。癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，很快侵犯部分大叶或全肺叶，或呈大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内。此时须与肺转移癌和肺炎加以鉴别。

                                                               图7-27，图7-28

    近年来有人主张，早期肺癌可分为管内型、管壁浸润型和管壁周围型三型，但无淋巴结转移。日本肺癌学会将癌块直径<2cm并局限于肺内的管内型和管壁浸润型列为早期肺癌。所谓隐性肺癌，一般是指痰细胞学检查癌细胞阳性，临床及X线检查阴性，手术切除标本经病理检查证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌，而淋巴结尚无转移。

    2．组织学类型及病变  根据WHO 1981年公布的以组织发生和细胞表型为基础的第二次肺癌病理分型方案及国内外病理学专家的有关报道，将肺癌的组织学类型分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌及大细胞癌4种基本类型。但据统计，仅40％～50％病例呈单一性细胞构型，其余则为不同分化状态组织学类型肿瘤的混合体。

   （1）鳞状细胞癌：为肺癌中最常见的类型，约占肺癌的30%～50%，而中央型肺癌中肺鳞癌占80％～85％。患者以老年男性占绝大多数，多有吸烟史。肿块生长较慢，转移较晚。较易被纤支镜检查发现，痰脱落细胞学检查阳性率最高，可达88.2%。组织学上分为高分化、中度分化和低分化三型。高分化鳞癌癌巢中角化珠明显，有清楚的细胞间桥；中度分化鳞癌癌巢界限尚清楚，有细胞内角化但无角化珠形成，可见细胞间桥（图7－29）；低分化鳞癌无细胞内角化或角化珠，细胞间桥不明显，癌细胞异型性明显。

                                                               图7-29

   （2）腺癌：肺腺癌（adenocarcinoma of the lung）的发生率仅低于肺鳞癌，约占肺癌的30％～35％。周围型肺癌中近60％为腺癌。肿块直径多在4cm以上，常累及胸膜。高分化腺癌癌巢呈腺腔状结构（图7－30）。可伴有粘液分泌，也可增生呈乳头状结构；中度分化型腺癌癌细胞紧密相邻，常多层排列成腺腔状或实体的癌巢，也可伴有粘液分泌；低分化型腺癌癌细胞排列成实心的细胞索，偶见分泌粘液和腺腔样结构，或呈筛网状结构，癌细胞异型性明显；未分化腺癌的癌细胞呈高度异型性，可呈肉瘤样形态。

                                                        图7-30

    肺腺癌的一些特殊类型还有细支气管肺泡癌、瘢痕癌和粘液癌等。细支气管肺泡癌（bronchiolo- alveolar carcinoma）亦称细支气管肺泡细胞癌，肉眼上呈弥漫型或多结节型。镜下，癌细胞沿肺泡壁、肺泡管壁，有时甚至沿细支气管壁，呈单层或多层生长，形似腺样结构，并常见乳头形成。而肺泡间隔大多保存完整。瘢痕癌的主要特征是肺腺癌中心区有纤维化或瘢痕灶（玻璃样变），并有大量炭末沉着，故有肺瘢痕癌之称。近年来，研究者们发现，约有10％肺腺癌合并中心区纤维化或瘢痕灶形成，并认为周围型肺腺癌中心区纤维化和玻璃样变是伴随肺癌细胞增殖发生的反应性间质增生现象。有极少数也可为鳞癌，其纤维化程度与肺癌存在的时间有关。

   （3）小细胞癌：又称小细胞肺癌（small cell lung carcinoma, SCLC）或小细胞未分化癌。是肺癌中分化最低，恶性度最高的一型，占肺癌的20％～25％。发病年龄约在35～60岁，男性多于女性。多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早。镜下，癌细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，有些细胞呈梭形或多角形，胞浆少而形似裸核。典型时癌细胞常一端稍尖，形似燕麦穗粒，称之为燕麦细胞癌（oat cell carcinoma）。癌细胞常密集成群，由结缔组织加以分隔（图7－31）。有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团结构。小细胞癌具有神经内分泌功能，电镜观察胞质内可见神经内分泌颗粒，属肺神经内分泌癌。

                                                               图7-31

   （4）大细胞癌：大细胞肺癌（large cell lung carcinoma, LCLC）又称为大细胞未分化癌。占肺癌的10％～15％。主要特点是肿瘤细胞体积大，常为多边形，胞浆丰富，癌细胞高度异型，核深染，有时呈现奇异核和多核，也可出现多核癌巨细胞或胞浆空亮的透明细胞。电镜及免疫组织化学等技术证实本型为分化差的鳞状细胞癌或腺癌，特别以后者更为多见，甚至有神经内分泌分化。此型恶性度颇高，生长快，容易侵入血管形成广泛转移。

   肺神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma）一般指起源于支气管粘膜或腺上皮的Kulchitsky细胞（APUD细胞），含有神经内分泌颗粒，能产生多肽激素的肺癌。用免疫组化检测肿瘤细胞显示神经特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素A（chromogranin A）等呈阳性反应。最具有代表性的是类癌（carcinoid）和不典型类癌（atypical carcinoid）。前者癌细胞小，大小形状一致，排列成实性巢、实性片块或小梁状，有的可见小的腺样或菊形团样结构，核分裂像罕见，一般不发生坏死。此型恶性程度低，局部淋巴结转移很少见，大多数患者无内分泌异常表现，少数可有类癌综合征；后者的癌细胞除有上述排列结构外，常有菊形团结构。细胞核深染，分裂像多见。常有坏死。此型恶性程度较高，易有淋巴结转移，预后较差。前述的肺小细胞癌亦属神经内分泌癌，恶性程度高，预后极差，故常作为肺癌的基本组织类型列出。

    扩散途径

    1．直接蔓延  中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜，长入胸壁。

    2．转移  肺癌发生转移较快、较多见。沿淋巴道转移时，首先至支气管肺淋巴结，再扩散至纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺、骨以及肝、肾、胰、甲状腺和皮肤等处。

    临床病理联系

    肺癌一般发病隐匿，早期症状常不明显易被忽视。患者可有咳嗽、痰中带血、气急或胸痛，有时咯血。癌组织阻塞或压迫支气管时，可引起局限性肺萎陷或肺气肿。癌组织侵及胸膜可引起癌性胸腔血性积液；侵犯纵隔内、气管旁淋巴结，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面部浮肿及颈、胸部静脉曲张。位于肺尖部的肺癌易侵犯交感神经链，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征（Horner综合征）；侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛及手部肌肉萎缩。

肺癌，尤其是小细胞肺癌可有异位内分泌作用，可引起肺外症状。小细胞肺癌可因5-羟色胺分泌过多而引起类癌综合征，表现为哮喘样支气管痉挛，阵发性心动过速，水样腹泻和皮肤潮红等。肺癌还可引起肺性骨关节病、神经肌肉病变（肌无力综合征）和类Cushing综合征等，这些均属于副肿瘤综合征（paraneoplasic syndrome）的范畴。

肺癌患者预后大多不良，早期发现、早期诊断和早期治疗至关重要。对于40岁以上的成人，特别有长期吸烟史并伴有咳嗽、痰中带血、气急、胸痛等症状者，或无痰干咳及与体位有关的刺激性呛咳的患者，必须提高警惕，及时进行胸透、痰涂片细胞学和纤维支气管镜等检查，以及取活检组织作病理学检查，对肺癌的早期诊断具有重要价值。                   

                                                                                        （熊密）

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