病理学教材

胃肠疾病

胃炎

消化性溃疡

阑尾炎

非特异性肠炎

消化道肿瘤

肝胆疾病

病毒性肝炎

酒精性肝病

肝硬化

胆石症

胆管炎和胆囊炎

原发性肝癌

胰腺疾病

胰腺炎

胰腺癌

——————————————————————————————————

消化系统包括消化管和消化腺。消化管是由口腔、食管、胃、肠及肛门组成的连续的管道系统。消化腺包括涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺等。消化过程包括消化腺的分泌，消化管的蠕动、吸收及排泄。

消化过程的顺利进行，有赖于消化系统结构和功能的正常。而正常的消化系统功能是在中枢神经系统的主导下，通过神经、内分泌系统的调节实现的。消化系统作为整体的一部分，与神经、内分泌、循环、呼吸和泌尿等各器官系统是相互联系、相互影响的。例如，烧伤、创伤和败血症等引起的垂体、肾上腺系统功能紊乱（肾上腺皮质激素分泌过多）可引起胃肠的应激性溃疡。反之，消化系统的某些部分的疾病对全身及消化系统其他部分也有很大影响，如肝硬化末期，往往由于解毒功能不全，使大量毒性物质随血入脑而引起肝性脑病（肝昏迷）；有严重呕吐、腹泻的疾病，常可造成机体水盐代谢和酸碱平衡的紊乱；长期影响摄食、消化或吸收不良等疾病可造成机体的营养缺乏。

必须指出，在致病因素作用下，消化系统能否发生疾病，取决于全身和消化系统本身的防御代偿能力，如唾液、胃酸的杀菌作用；消化管的运动及复杂反射动作（呕吐、腹泻）排除有害因子；大网膜对病原、异物的包裹；随血液或淋巴液到达肝脏的某些毒物，可通过肝脏解毒后排出等。当致病因子突破了各种防线，对消化系统造成某种损害时，还可通过完全再生（如急性胃肠炎的粘膜上皮修复，肝炎时的肝细胞再生等）或不完全再生（如胃溃疡的疤痕愈合等）予以修复，对已丧失了的部分功能，则可通过各种方式予以代偿。实验研究及临床观察证明，消化系统具有强大的储备代偿能力，如切除大部分胃、部分肠管及大部分肝脏，一般并不会造成消化功能的紊乱。

很多消化系统疾病如胃炎、溃疡病、阑尾炎和胆道疾病等都是一些常见病和多发病，消化系统肿瘤中的食管癌、胃癌、肝癌及大肠癌都属于我国常见的肿瘤。我国对上述疾病的防治研究工作已取得了很大进展。如对食管癌的防治和病因研究；胃癌、肝癌的早期诊断、早期发现、早期治疗均取得了显著的成就。本章主要讲述消化系统常见疾病。

胃炎（gastritis）是胃粘膜的一种常见病。可分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎常有明确的病因，慢性胃炎病因及发病机理较复杂，目前尚未完全明了，其病理变化多样。

1．急性刺激性胃炎（acute irritated gastritis）主要因暴饮暴食所致，胃粘膜充血、水肿，有时糜烂。常有胃粘液分泌亢进，故有急性卡他性胃炎之称（acute catarrhal gastritis）。

2．急性出血性胃炎（acute hemorrhagic gastritis）严重的刺激性胃炎可合并胃粘膜出血和轻度的坏死。本病的发生主要与服用某些非固醇类抗炎药物如水杨酸制剂和过量饮酒有关。

3．腐蚀性胃炎（corrosive gastritis）由于咽下强酸、强碱或其它腐蚀性化学物引起。胃粘膜坏死、溶解，病变多较严重。可累及深层组织甚至穿孔。

4．急性感染性胃炎（acute infective gastritis）少见，可由金黄色葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等化脓菌经血道（败血症或脓毒血症）或胃外伤直接感染，可引起的急性蜂窝织性胃炎（acute phlegmonous gastritis）。

目前尚未完全明了，大致可分为四类：①长期慢性刺激，如急性胃炎的多次发作、喜烫食或浓碱食、长期饮酒吸烟或滥用水扬酸类药物等。②十二指肠液反流对胃粘膜屏障的破坏。③自身免疫损伤（autoimmune injury）。④幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori）感染。此菌引起的胃炎在胃粘膜表层腺体有较多嗜中性粒细胞浸润，常在粘膜上皮的表面可找到螺旋状弯曲杆菌，它不侵入粘膜内腺体，在肠上皮化生区也无此细菌（图8-1）。

根据病变的不同，常见有浅表性、萎缩性、肥厚性和疣状等四类。

1．慢性浅表性胃炎（chronic superficial gastritis）又称慢性单纯性胃炎，为胃粘膜最常见的病变，国内胃镜检出率可高达20%-40%，胃窦部最为常见。病变多灶性或弥漫性，胃镜可见粘膜充血、水肿、深红色，表面有灰白色或灰黄色分泌物，有时伴有点状出血或糜烂。镜下见炎性病变位于粘膜浅层，主要为淋巴细胞和浆细胞浸润，有时可见少量嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞。粘膜浅层可有水肿、点状出血和上皮坏死脱落。本型胃炎多数可治愈，少数可转变为慢性萎缩性胃炎。

2．慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis）本病以粘膜固有腺体萎缩和常伴有肠上皮化生为特征。临床上可有胃内游离盐酸减少或缺乏、消化不良、上腹不适或钝痛、贫血等症状。分为A、B两型。A型与自身免疫有关，多伴有恶性贫血，病变主要在胃体和胃底；B型与自身免疫无关，我国患者大多数属于B型。B型胃炎又称单纯性萎缩性胃炎，病变主要在胃窦部。两型胃粘膜病变基本相同。胃粘膜薄而平滑，皱壁变平或消失，表面呈细颗粒状。胃镜检查见粘膜由正常的橘红色变为灰色或灰绿色，粘膜下小血管清晰可见，与周围粘膜界限明显。镜下，在粘膜固有层内有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。腺上皮萎缩，腺体变小并有囊性扩张（图8-2），腺体数量减少或消失。常出现上皮化生，在胃体和胃底部腺体的壁细胞和主细胞消失，为类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代，称为假幽门腺化生。在幽门窦病变区，胃粘膜表层上皮细胞中出现分泌酸性粘液的杯状细胞、有刷状缘的吸收上皮细胞和潘氏（Paneth）细胞等，与小肠粘膜相似，称为肠上皮化生（intestinal metaplasia）（图8-3）。在肠上皮化生中，可出现细胞异型性增生。肠化生上皮有杯状细胞和吸收上皮细胞者称为完全化生，只有杯状细胞者为不完全化生。不完全化生中又可根据其粘液组化反应，氧乙酰化唾液酸阳性者为大肠型不完全化生，阴性者则为小肠型不完全化生。目前多数研究者发现不完全性大肠型化生与肠型胃癌的发生关系较密切。

3．肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis）又称巨大肥厚性胃炎（giant hypertrophic gastritis）、Menetrier病。病变常发生于胃底及胃体，粘膜层增厚，皱壁肥大加深变宽形似脑回（图8-4）。镜下，粘膜表面粘液分泌细胞数量增加、分泌增多。腺体增生肥大变长有时穿过粘膜肌层。粘膜固有层内炎症细胞浸润不明显。患者常有胃酸低下及因丢失大量含蛋白的胃液引起的低蛋白血症。

4．疣状胃炎（gastritis verrucosa）是指胃粘膜表面有很多结节状、痘疹状突起的一种慢性胃炎。病变多见于胃窦部，突起可为圆形或卵圆形或不规则形，直径约0.5-1.0cm，高约0.2cm，中心每有凹陷，形如痘疹。病变活动期镜下可见隆起的中央因上皮变性、坏死和脱落而发生糜烂、凹陷，并伴有急性炎性渗出物覆盖其表面。病变修复时，可见上皮再生修复或伴有不典型增生。本病原因不明，国内报道在胃切除标本中的检出率可达7.7%。

消化性溃疡（peptic ulcer）又称慢性消化性溃疡（chronic peptic ulcer）或称消化性溃疡病（peptic ulcer disease）。是一种常见病，多见于成人。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状，易反复发作，呈慢性经过。溃疡主要发生在十二指肠球部和胃，前者多见，两者之比约为4:1。约有5%的病例，胃和十二指肠同时发生溃疡，称为复合性溃疡。

胃溃疡多位于胃小弯侧，愈近幽门愈多见，胃窦部尤为多见，罕见于胃大弯、胃底、胃前壁或胃后壁（图8-5）。溃疡通常只有一个，圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内，少数可达4.0cm。

溃疡边缘整齐，状如刀切，周围粘膜可有轻度水肿，粘膜皱襞从溃疡向周围呈放射状（图8-6）。溃疡底部通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，溃疡处的粘膜至肌层可完全被破坏，由肉芽组织或疤痕取代（图8-7）。镜下，溃疡底大致由四层组织构成：最表层由一薄层纤维素渗出物和坏死的细胞碎片覆盖（坏死层）；其下层是以嗜中性粒细胞为主的炎症细胞浸润（炎症层）；再下则是新鲜的肉芽组织（肉芽组织层）；最下层则由肉芽组织变成纤维疤痕组织（疤痕层）（图8-8）。在疤痕组织中的小动脉管壁因增殖性内膜炎而增厚、管腔狭窄或有血栓形成，这种血管改变可防止血管溃破、出血，但不利于组织再生和溃疡的修复。在溃疡边缘常见粘膜肌层与固有肌层粘连或愈着。溃疡底部的神经节细胞和神经纤维变性和断裂。有时神经纤维断端呈小球状增生，这可能与疼痛症状有关。

十二指肠溃疡的形态与胃溃疡相似，多发生在十二指肠球部，溃疡一般较胃溃疡为小而浅，直径多在1厘米以内。

1．愈合（healing）渗出物和坏死组织逐渐被吸收、排出，溃疡由肉芽组织增生填满，然后由周围的粘膜上皮再生、覆盖溃疡面而愈合。

2．出血（hemorrhage）是常见的主要合并症，约有1/3的病人发生出血，轻者因溃疡底部的毛细血管破裂，此时患者大便可查出潜血。如溃疡底大血管被腐蚀破裂发生大出血，可出现黑便，有时伴呕血，则可威胁病人的生命。

3．穿孔（perforation）约见于5%的病人，穿孔后胃内容物漏入腹腔而引起腹膜炎。穿孔更易发生于肠壁较薄的十二指肠溃疡。

4．幽门梗阻（Pyloric stenosis）约有3%的患者发生，主要由于疤痕收缩引起幽门狭窄，使胃内容物通过困难，继发胃扩张，患者反复呕吐，常引起水电解质失衡、营养不良。

5．恶变（malignant transformation）十二指肠溃疡一般不恶变，明确的胃溃疡恶变亦极少，仅在1%或1%以下，在诊断胃溃疡恶变时，须排除一开始就是癌的溃疡（癌性溃疡或称溃疡型癌）。

消化性溃疡病的病因很复杂，发病机制尚未完全阐明。很多年来都认为消化性溃疡与大量胃酸分泌有关，但问题在于患胃溃疡者胃酸水平常为正常或低于正常；十二指肠溃疡患者有一半以上无高胃酸；很多人有高胃酸而无溃疡。从而越来越深刻地认识到胃粘膜防御屏障功能的破坏是胃或十二指肠粘膜组织被胃酸和胃蛋白酶消化而形成溃疡的重要原因。在粘膜防御屏障衰退的情况下，正常的胃酸水平，甚至低于正常者也可引起溃疡。胃粘膜的防御屏障功能包括如下因素：表面上皮分泌粘液和碳酸氢盐覆盖于粘膜面，可以减少或避免胃酸和蛋白酶的直接接触粘膜，并形成一种有缓冲作用的表面微环境；胃酸和胃蛋白酶是从腺体通过陷窝（腺体开口）以喷射的方式分泌到表面粘液层进入消化腔，而没有直接与表面上皮接触；粘膜表面上皮具有快速再生能力，从而能保证表面上皮的完整性和屏障功能；健全的粘膜血液循环可清除从胃腔回流的氢离子，维持旺盛的细胞代谢和再生功能；粘膜合成前列腺素有利于维持良好的粘膜血液循环。各种因素造成上述粘膜防御屏障的破坏均可导致消化性溃疡的发生。

近年来研究发现，幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori）的感染与胃或十二指肠溃疡形成有一定的关系。幽门螺旋杆菌感染也能破坏胃粘膜的防御屏障，其可能机制如下：幽门螺旋杆菌可分泌能催化游离氨生成的尿素酶和裂解胃粘膜糖蛋白的蛋白酶，还可产生能破坏粘膜表面上皮细胞脂质膜的磷酸脂酶，以及有生物活性的白细胞三烯和二十烷等，有利于胃酸直接接触上皮并进入粘膜内；幽门螺旋杆菌能趋化多量嗜中性粒细胞，后者释放出髓过氧化物酶（myeloperoxidase）而产生次氯酸，这时在氨的存在下就会合成一氯化氨，次氯酸和一氯化氨均能破坏粘膜上皮细胞；此菌释放的一种细菌性血小板激活因子可以促进表面毛细血管血栓形成而导致血管阻塞，粘膜缺血。有资料显示85%~100%的十二指肠溃疡病人和65%的胃溃疡病人有慢性胃炎，这些损伤的粘膜富于营养的渗出液更有利于细菌生长。与此同时，细菌还可以产生一些趋化炎细胞的因子如脂多糖（lipopolysaccharide），使慢性炎症粘膜更易受到胃酸的损伤。由上述资料看，幽门螺旋杆菌破坏的主要靶点是粘膜的上皮细胞和固有膜的血管内皮细胞。但为什么全世界感染幽门螺旋杆菌的人仅有10%~20%的个体发生消化性溃疡，尚有待进一步研究。

其它因素如长期服用非固醇类抗炎药物如阿斯匹林等，除了直接刺激胃粘膜外还可抑制粘膜前列腺素的合成，影响粘膜血液循环；吸烟也可损害粘膜血液循环；长期精神紧张可使胃酸分泌增多等均有利于溃疡形成。高钙血症能刺激胃泌素产生因而使胃酸分泌增高，这可能是慢性肾功能衰竭和甲状旁腺功能亢进患者易发生十二指肠溃疡的原因。Zollinger-Ellison综合征患者，由于其胰岛细胞瘤分泌大量胃泌素而使胃酸分泌高达正常的10~20倍，并常引起胃、十二指肠甚至空肠多发性溃疡等，均表明过度的胃酸分泌在胃、肠粘膜防御屏障不能抵抗时也可形成消化性溃疡。

遗传和种族的因素的影响被认为几乎不起作用，但有报道O型血的人群胃溃疡的发病率高于其它血型1.5~2倍，体外实验证明幽门螺旋杆菌易于攻击表面限定有O型血抗原的细胞。

阑尾炎（appendicitis）是一种常见病。临床上常有右下腹部疼痛、体温升高、呕吐和血中嗜中性粒细胞增多等表现。

细菌感染和阑尾腔的阻塞是阑尾炎发病的二个主要因素。阑尾是一条细长的盲管，管腔狭小，易潴留来自肠腔的粪便及细菌。阑尾壁富于神经装置（如肌神经丛等），阑尾根部并有类似括约肌的结构，故受刺激时易于收缩使管腔更为狭窄。

阑尾炎因细菌感染引起，但无特定的病原菌。通常在阑尾腔内能找到大肠杆菌、肠球菌及链球菌等，但必须在阑尾粘膜发生损害之后，这些细菌才能侵入引起阑尾炎。有50%-80%的阑尾炎病例伴有阑尾腔阻塞。阑尾腔可因粪石、寄生虫等造成机械性阻塞，也可因各种刺激引起阑尾挛缩，致使阑尾壁的血液循环障碍造成粘膜损害，有利于细菌感染而引起阑尾炎。

（1）急性单纯性阑尾炎（acute simple appendicitis）：为早期的阑尾炎，病变以阑尾粘膜或粘膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。粘膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出（图8-9）。粘膜下各层有炎性水肿。

（2）急性蜂窝织炎性阑尾炎（acute phlegmonous appendicitis）：或称急性化脓性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下，可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层（图8-10）。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。

（3）急性坏疽性阑尾炎（acute gangrenous appendicitis）：是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁发生坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

急性阑尾炎经过外科治疗，预后良好。只有少数病例因治疗不及时或机体抵抗力过低，出现并发症或转变为慢性阑尾炎。

并发症中主要有因阑尾穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎和阑尾周围脓肿。有时因并发阑尾系膜静脉的血栓性静脉炎，细菌或脱落的含菌血栓可循门静脉血流入肝而形成肝脓肿。如果阑尾近端发生阻塞，远端常高度膨胀，形成囊肿。其内容物可为脓汁（阑尾积脓）或为粘液（阑尾粘液囊肿mucocele）。粘液囊肿破裂，粘液进入腹腔，可在腹膜上形成假粘液瘤（pseudomyxoma）。

2．慢性阑尾炎多为急性阑尾炎转变而来，也可开始即呈慢性经过。主要病变为阑尾壁的不同程度纤维化及慢性炎细胞浸润等。临床上有时有右下腹疼痛。慢性阑尾炎有时也可急性发作。

非特异性肠炎包括肠多种非特异性炎症性疾病，大都病因不明，在病理学上无特异性变化，故称为非特异性肠炎，主要有两种。

亦称局限性肠炎（regional enteritis），是一种病因未明的主要侵犯消化道的全身性疾病。病变主要累及回肠末端，其次为结肠、近端回肠和空肠等处。消化道其他处由口腔到肛门都可发生。因病变局限且呈节段性分布，故称为局限性肠炎。由于本病不仅在肠，常可伴有肠外免疫性疾病，故称Crohn病较妥。

临床表现主要为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻等症状。本病呈慢性经过，病程较长。经治疗后病情可缓解，但常复发，慢性病例肠粘膜上皮细胞可由不典型增生发生癌变，但癌变率明显小于溃疡性结肠炎。本病与肠结核、慢性溃疡性结肠炎等常甚难鉴别。

肉眼观，病变常呈节段性由正常粘膜分隔，病变处肠壁变厚、变硬，肠粘膜高度水肿，皱襞呈块状增厚如铺路石（图8-11）。粘膜面有纵行溃疡并发展为裂隙，裂隙狭长而深入呈穿通性，重者可引起肠穿孔及瘘管形成。病变肠管每因纤维化而狭窄并易与邻近肠管或腹壁粘连。肠壁可粘合成团，颇似回盲部增殖型结核。

镜下，本病的病变复杂多样，裂隙状溃疡表面覆以坏死组织，其下肠壁各层组织中可见大量淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润（穿壁性炎症）。肠粘膜下层增厚、水肿，其中有多数扩张的淋巴管（图8-12）。有的部位粘膜下淋巴组织增生并有淋巴滤泡形成。50%-70%病例在肠壁内见有上皮样细胞、多核巨细胞形成的肉芽肿。肉芽肿中心不发生干酪样坏死。据此可与结核性肉芽肿鉴别。

迄今不明。近年发现本病伴有免疫异常现象。在患者的血液中可测到抗结肠抗体。在病变部位用免疫荧光和酶标方法证明有这种免疫复合物存在（抗原存在于患者肠上皮细胞），并有补体C₃的沉积，表明可能因发生似Arthus反应而损伤肠组织，造成本病。

慢性溃疡性结肠炎（chronic ulcerative colitis）是一种原因不明的慢性结肠炎症，可累犯结肠各段，偶见于回肠。本病也常伴有肠外免疫性疾病，如游走性多关节炎、葡萄膜炎、原发性硬化性胆管炎和胆管周围炎及皮肤病变等，故本病与Crohn病一样，也应视作主要累犯肠道的全身性疾病。本病多见于中青年，男女均见。临床上有腹痛、腹泻、粘液和血便等症状，缓解和加重交替进行，持续数年。

最初结肠粘膜充血并出现点状出血，粘膜隐窝有小脓肿形成。脓肿逐渐扩大，局部肠粘膜表层坏死脱落，形成表浅小溃疡并可累及粘膜下层。溃疡可融合扩大或相互穿通形成窦道。病变进一步发展，肠粘膜可出现大片坏死并形成大的溃疡。残存的肠粘膜充血、水肿并增生形成息肉样外观，称假息肉。假息肉细长，其蒂与体无明显区别。有时溃疡穿通肠壁引起结肠周围脓肿并继发腹膜炎。病变局部的结肠可与邻近腹腔器官发生粘连。

镜下，早期可见肠粘膜隐窝处有小脓肿形成，粘膜及粘膜下层可见嗜中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，继而有广泛溃疡形成。溃疡底部有时可见急性血管炎，血管壁呈纤维素样坏死。溃疡边缘假息肉形成处的肠粘膜上皮可见有不典型增生，提示有癌变的可能。晚期病变区肠壁有大量纤维组织增生。

本病除可引起结肠周围脓肿、腹膜炎外，尚可合并肠癌，且一般为多发性肠癌。癌变率决定于病程长短及病变范围。一般病变仅限于左侧结肠，癌变率低，而全结肠均有病变，病程达20年者癌变率为10%，30年者为15%-25%。此外，在暴发型病例，结肠可因中毒丧失蠕动功能而发生麻痹性扩张，故有急性中毒性巨结肠之称。

本病的病因不明，现多认为是一种自身免疫性疾病。据报导，在大约不到半数的患者血清中可查出抗自身结肠细胞抗体。这种自身抗体可与结肠组织浸液起交叉反应。这种交叉反应结果可引起肠粘膜的免疫性损伤。但也有在正常人血清中检出此类抗体的报道。总之，造成本病结肠粘膜破坏及溃疡形成的免疫学机制目前仍不清楚。

食管癌（carcinoma of esophagus）由食管粘膜上皮或腺体发生，占食管肿瘤的绝大多数。祖国医学称本病为噎隔。患者男多于女，发病年龄多在40岁以上，尤以60岁以上者居多。本病在我国华北及河南地区多发，高发区集中在太行山区附近。

饮食因素在本病的病因中较为重要。曾认为饮酒、吸烟及食用过热饮食的习惯与本病的发生有关，但还有待深入研究。在我国高发区调查发现，当地某些粮食及食品中含有一定量的亚硝胺，其检出率比非高发区高。有些亚硝胺类化合物可以选择性诱发动物食管癌。此外也查出高发区居民食物常被真菌污染。用这种霉变食物能诱发大鼠前胃鳞状细胞癌。此外，也有人认为高发区地质土壤中缺钼等微量元素可能是引起食管癌的间接原因，其作用机制有待进一步研究。

食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。可分为早期和中晚期两类。

1．早期癌此期临床上尚无明显症状。钡餐检查，食管基本正常或呈管壁轻度局限性僵硬。病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，也有一部分病例癌组织可侵犯粘膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移。如及时手术5年存活率在90%以上，预后较好。本型发现困难，因症状不明显常被忽略。有可疑症状出现时，可通过食管拉网脱落细胞学检查，以检出癌细胞确诊。

2．中晚期癌此期患者已出现临床症状，如吞咽困难等。肉眼形态可分为4型。

（1）髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，管腔变窄。切面癌组织为灰白色，质地较软似脑髓组织，表面可形成浅表溃疡。

（2）蕈伞型：肿瘤为卵圆形扁平肿块，如蘑菇状突入食管腔内。此型侵透肌层者较其他类型少见。

（3）溃疡型：肿瘤表面形成溃疡，溃疡外形不整，边缘隆起，底部凹凸不平，深达肌层（图8-13）。

（4）缩窄型：癌组织在食管壁内浸润生长，累及食管全周，形成明显的环形狭窄，近端食管腔明显扩张。

镜下，组织学上有鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺棘皮癌等类型。其中以鳞状细胞癌最多见，约占食管癌的90%，腺癌次之。大部分腺癌的发生与Barrett食管有关，极少数来自食管粘膜下腺体。近年偶有食管燕麦型小细胞癌的报告。

各种原因（如慢性反流性食管炎）引起的食管下段粘膜的鳞状上皮被胃粘膜柱状上皮所取代时，称为Barrett食管。该处可发生溃疡或癌变，癌变率可达10%，多为腺癌。

1．直接浸润癌组织穿透食管壁直接侵入邻近器官。食管上段癌可侵入喉部、气管和颈部软组织；中段癌多侵入支气管、肺；下段癌常侵入贲门、膈、心包等处。受浸润的器官可发生相应的合并症，如大出血、化脓性炎及脓肿、食管—支气管瘘等。

2．淋巴道转移转移沿食管淋巴引流途径进行。上段癌常转移到颈部及上纵隔淋巴结；中段癌多转移到食管旁及肺门淋巴结；下段癌常转移到食管旁、贲门及腹腔淋巴结。

胃癌（carcinoma of stomach）是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在我国不少地区的恶性肿瘤死亡统计中，胃癌居第一或第二位。胃癌好发年龄为40~60岁。男女之比约为3:1或2:1。好发部位为胃窦部，特别是小弯侧（约占75%），胃体部则少见。

1．饮食和环境因素人类胃癌的发生有一定的地理分布特点，如日本、哥伦比亚、哥斯达黎加、匈牙利等国家和中国的某些地区胃癌发病率远高于美国和西欧一些国家。这可能与各国家、民族的饮食习惯及各地区的土壤地质因素有关。如胃癌的发生和日常大量摄取鱼、肉类熏制食品有关。用黄曲霉毒素污染或含亚硝酸盐食物饲喂动物也可诱发胃癌。在日本曾有人提出胃癌的高发与居民食用的稻米经滑石粉处理有关。因滑石粉含有致癌作用的石棉纤维。近年，日本改变了用滑石粉处理食用稻米的习惯，其胃癌的发生率有所下降。此外，由于胃癌高发区居民生活水平的逐年提高，饮食习惯及食物成分的不断变化，如使用冰箱保存新鲜食品，减少了肉类食品熏制、盐渍及硝酸盐的摄入，致蛋白质经硝化生成的有致癌作用的亚硝胺亦大为减少。这些均构成胃癌发病率下降的因素。

2．幽门螺旋杆菌感染与慢性胃炎有关的幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, HP）也被认为是胃癌发生的主要危险因素。据报导胃癌患者HP阳性率可达66.7%，明显高于胃炎患者。尤其是在肠型胃癌患者。HP感染可增加细胞的增殖活性（如PCNA表达增高）、癌基因激活（c-myc、p21）及抑癌基因（p53）的失活，从而诱发胃粘膜上皮细胞的癌变。

根据胃癌的病理变化进展程度分为早期胃癌与进展期胃癌两大类。

1．早期胃癌癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌（early gastric carcinoma）。所以判断早期胃癌的标准不是其面积大小和是否有局部淋巴结转移，而是其深度。故早期胃癌也称为粘膜内癌或表浅扩散性癌（图8-14）。早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，术后5年存活率达54.8%-72.8%。近年由于纤维胃镜活检和脱落细胞学检查方法的推广应用，早期胃癌的发现率有了明显提高。

（1）隆起型（protruded type, I型）：肿瘤从胃粘膜表面显著隆起，有时呈息肉状。

（2）表浅型（superficial type，Ⅱ型）：肿瘤表面较平坦，隆起不显著。此型又可细分为：①表浅隆起型（superficial elevated type，Ⅱa型）；②表浅平坦型（superficial flat type，Ⅱb型）；③表浅凹陷型（superficial depressed type，Ⅱc型），又名癌性糜烂。

（3）凹陷型（excavated type，Ⅲ型）：有溃疡形成，仍限在粘膜下层，此型最为多见。

组织学分型：以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化型癌最少。

2．进展期胃癌癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma），或称之为中晚期胃癌。癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低。

（1）息肉型或蕈伞型（polypoid or fungating type）：癌组织向粘膜表面生长，呈息肉状或蕈状，突入胃腔内（图8-16）。

（2）溃疡型（ulcerative type）：部分癌组织坏死脱落，形成溃疡。溃疡一般多呈皿状，有的边缘隆起，如火山口状（图8-17）。

溃疡型胃癌的溃疡与良性胃消化性溃疡大体形态的鉴别见表8-1。

（3）浸润型（infiltrating type）癌组织向胃壁内呈局限或弥漫浸润，与周围正常组织无明显边界。当弥漫浸润时致胃壁增厚、变硬、胃腔缩小，粘膜皱襞大部消失。典型的弥漫浸润型胃癌其胃状似皮革制成的囊袋，因而有革囊胃之称（linitis plastica）（图8-18）。

镜下，常见有以下类型：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③粘液腺癌；④印戒细胞癌（图8-19）。此外还有少见的腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）和未分化癌（undifferentiated carcinoma）。

1．直接扩散浸润到胃浆膜层的癌组织，可直接扩散至邻近器官和组织，如肝、胰腺及大网膜等。

2．淋巴道转移为胃癌转移的主要途径，首先转移到局部淋巴结，其中以胃小弯侧的胃冠状静脉旁淋巴结及幽门下淋巴结最为多见。由前者可进一步扩散到腹主动脉旁淋巴结、肝门处淋巴结而达肝内；由后者可到达胰头上方及肠系膜根部淋巴结。转移到胃大弯淋巴结的癌瘤可进一步扩散到大网膜淋巴结。晚期，癌细胞可经胸导管转移到锁骨上淋巴结，且以左锁骨上淋巴结多见。

3．血道转移多在晚期，常经门静脉转移到肝，其次是肺、骨及脑。

4．种植性转移胃癌特别是胃粘液癌细胞浸润至胃浆膜后，可脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有时在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤。

1．胃癌的细胞来源从早期微小胃癌的形态学研究推测，胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞。此处腺上皮的再生修复特别活跃，可向胃上皮及肠上皮分化，癌变常由此部位开始。

2．肠上皮化生与癌变在早期胃癌标本可观察到肠上皮化生（大肠型）过渡到肠型胃癌的现象。大肠型化生在胃癌癌旁粘膜上皮的检出率常可达88.2%，并可见肠化生病变向胃癌移行。有人推测癌变机制可能由于这种肠上皮化生的细胞对致癌物质的吸收增强，并且发现肠上皮化生细胞及癌细胞的胞浆中均有高活性的氨基酞酶（amino-peptidase）、乳酸脱氢酶及其同功酶，而正常胃粘膜中，该酶不显活性。这种变异很可能构成癌变的基础。

3．非典型增生与癌变胃癌时重度非典型增生（severe atypical hyperplasia）多出现在癌旁，有的并与癌变呈移行关系。目前认为重度非典型增生为具有癌变潜能的一种癌前病变。

大肠癌（carcinoma of large intestine）在我国的发病率与国外发达国家相比较少。但近年来由于饮食结构变化，本癌的发病有增加趋势，在消化道的癌中仅次于胃癌。此癌如能早期发现并及时治疗，其术后5年存活率可达90%。患者常有贫血、消瘦、大便次数增多、变形，并有粘液血便。有时出现腹部肿块与肠梗阻症状。

大肠癌的好发部位以直肠为最多，其次为乙状结肠，两者可占全部病例的2/3以上。其次是盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。少数病例为多中心性生长，此常由多发性息肉癌变而来。

肉眼观：一般可分为四型。①隆起型（图8-20）；②溃疡型；③浸润型，肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，表面常无明显溃疡。肿瘤伴纤维组织增生，可使肠管管腔周径缩小，形成环状狭窄；④胶样型，此型多见于青年人，预后较差。

镜下，可见有①乳头状腺癌；②管状腺癌（图8-21）；③粘液腺癌；④印戒细胞癌；⑤未分化癌，癌细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或成团。不形成腺样结构；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌，多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮，为数较少。

大肠癌的分期对判定预后有一定意义，现今广泛应用的分期是由Astler-Coller于1954年提出，经Dukes修改后又几经修改而成。分期的基础是根据大肠癌变在肠壁的扩散范围以及是否转移到局部淋巴结及远隔脏器而定，共分A、B₁、B₂、C₁、C₂、D六个阶段，各有不同的五年存活率（见表8-2）。

分期	肿瘤生长范围	五年存活率（%）
A	肿瘤限于粘膜层	100
B₁	肿瘤侵及肌层，但未穿透，无淋巴结转移	67
B₂	肿瘤穿透肌层，但无淋巴结转移	54
C₁	肿瘤未穿透肌层，但有淋巴结转移	43
C₂	肿瘤穿透肠壁，并有淋巴结转移	22
D	有远隔脏器转移	极低

大肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。此种抗原称为癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）。现知CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌（胃、小肠、大肠、肝、胰等处的癌），也存在于正常胚胎的消化管组织中。在正常人血清中也可有微量存在。因此，血清中检出CEA并不能作为确诊大肠癌的根据。但测定CEA有助于观察患者癌肿的消长，例如切除肿瘤后CEA水平下降，以后CEA再度上升则提示癌瘤复发或转移。

1．局部扩散大肠癌在侵入肌层前，极少有淋巴结及静脉的受累。当癌已浸润到浆膜后，可直接蔓延到邻近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁。

2．淋巴道转移结肠癌在结肠上、旁、中间和终末四组淋巴结均可有转移。直肠癌首先转移到直肠旁淋巴结，以后再扩散，侵入盆腔和肛周组织。

关于大肠癌的病因，有环境及遗传二种因素值得注意。在遗传因素上，曾有大肠癌家族性高发的报告。有关大肠癌多步骤演变的分子生物学改变见肿瘤章图5-23。关于环境因素，现认为多与饮食有关。高营养低纤维质而少消化残渣的饮食与本病的发生有关。这类食物不利于有规律的排便，因此延长了肠粘膜与这类食物中可能含有的致癌物质的接触时间。流行病学调查发现，高脂肪饮食的人群有较高的大肠癌发病率。其粪便内胆汁酸、中性类固醇物质的含量以及厌氧菌菌丛比例都比低脂肪饮食的人群为高。肠道内的厌氧菌靠其含有的β-葡萄糖醛酸酶、7α-脱羟酶及胆固醇脱氢酶等把肠道内的胆汁酸、中性类固醇物质转化为促癌物质和（或）致癌物质，如形成多环芳香化合物等。β-葡萄糖醛酸苷酶又可把经肝解毒，并以葡萄糖醛酸苷形式随胆汁排至肠道的结合形式的致癌物质，重新游离出来发挥作用。

病毒性肝炎（viral hepatitis）是由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。现已知肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及己型等6种。1974年以来提出的非甲非乙型肝炎（NANB型），经近年研究证明，其中大部分为丙型肝炎并检出了丙肝病毒（HCV）及其抗体，另一小部分则为戊型肝炎。肝炎在世界各地均有发病和流行，且发病率有不断升高趋势。其发病无性别差异，各种年龄均可罹患。

从1970年起，经过20多年的研究，目前对肝炎病毒已比较清楚，由最初仅知的甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒二种，增加到由甲到己6种病毒（HAV-HGV）。

目前认为HBV的致病部分是表面抗原（HBsAg），而核心抗原（HBcAg）由于含有核酸，具有感染性。HCV引起的肝炎易转为慢性，其中20%最后可发展为肝硬化。HDV致病必须同时有HBV的感染。各型肝炎病毒特点见表8-3，其引起肝炎的临床特点见表8-4。

肝炎病毒引起肝损害的机制还不十分清楚。多种肝炎的发病机制可能不同。迄今对乙型肝炎病毒HBV的发病机制研究较多。有些人肝细胞内虽长期含有大量HBsAg，但肝细胞却很少受损害，许多研究表明HBV主要是通过细胞免疫反应引起病变的。Dudley（1972）认为HBV抗原在肝细胞内复制后，其中一部分结合于肝细胞膜，致敏的T淋巴细胞与肝细胞表面的抗原结合，发挥淋巴细胞毒作用，溶解、破坏肝细胞膜及与其结合的病毒抗原。据此理论，患者的细胞免疫反应强弱是决定肝炎病变轻重的重要因素。如病毒毒力一样免疫反应过强的人则发生重型肝炎，免疫反应正常的人发生普通型肝炎，缺乏细胞免疫功能的人往往成为不显症状的病毒携带者。上述现象仅见于乙型肝炎，而甲型肝炎及丁型肝炎时病毒可能直接损害肝细胞，后者已得到证明。

各型肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。

（1）胞浆疏松化和气球样变性：为常见的变性病变，是由于肝细胞受损后细胞水分增多造成。开始时肝细胞肿大、胞浆疏松呈网状、半透明，称胞浆疏松化。进一步发展，肝细胞更形胀大呈球形，胞浆几完全透明，称为气球样变性（ballooning degeneration）（图8-22）。电镜下，可见内质网扩张、囊泡变、核蛋白颗粒脱失，线粒体肿胀、嵴消失等。

脂肪变性常见于丙型肝炎，在其他型病毒性肝炎时极少发生。

（2）嗜酸性变及嗜酸性坏死：嗜酸性变多累及单个或几个肝细胞，散在于小叶内。肝细胞胞浆水分脱失浓缩，嗜酸性染色增强，胞浆颗粒性消失。如进一步发展，胞浆更加浓缩之外，胞核也浓缩以至消失。最后剩下深红色均一浓染的圆形小体，即所谓嗜酸性小体（acidophilic body或Councillman body）（图8-23）。为单个细胞坏死，属细胞凋亡。

（3）点状坏死（spotty necrosis）：肝小叶内散在的灶状肝细胞坏死。每个坏死灶仅累及1个至几个肝细胞。同时在该处伴有炎细胞浸润（图8-24）。

（4）溶解性坏死（lytic necrosis）：最多见，常由高度气球样变发展而来。此时胞核固缩、溶解、消失，最后细胞解体。重型肝炎时肝细胞的变性往往不明显，很快就发生此种坏死崩解。

（5）碎片状坏死（piecemeal necrosis）：坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结状，常见于肝小叶周边的肝细胞界板，该处肝细胞坏死、崩解，伴有炎性细胞浸润，称为碎片状坏死，常见于慢性肝炎（图8-25）。

（6）桥接坏死（bridging necrosis）：为肝细胞之带状融合性坏死，坏死常出现于小叶中央静脉与汇管区之间或二个小叶中央静脉之间及二个汇管区之间。坏死处伴有肝细胞不规则再生及纤维组织增生，后期则成为纤维间隔而分割小叶。常见于中、重度慢性肝炎。

2．炎细胞浸润肝炎时在汇管区或肝小叶内常有程度不等的炎细胞浸润。浸润的炎细胞主要是淋巴细胞、单核细胞，有时也见少量浆细胞及嗜中性粒细胞等。

（1）Kupffer细胞增生肥大：这是肝内单核吞噬细胞系统的炎性反应。增生的细胞呈梭形或多角形，胞浆丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞。

（2）间叶细胞及纤维母细胞的增生：间叶细胞具有多向分化的潜能，存在于肝间质内，肝炎时可分化为组织细胞参与炎细胞浸润。在反复发生严重坏死病例，由于大量纤维母细胞增生可发展成肝纤维化及肝硬化。

（3）肝细胞再生：肝细胞坏死时，邻近的肝细胞可通过直接或间接分裂而再生修复。在肝炎恢复期或慢性阶段则更为明显。再生的肝细胞体积较大，核大而染色较深，有的可有双核。慢性病例在汇管区尚可见细小胆管的增生。

上述肝炎基本病变中，肝细胞疏松化、气球样变、点状坏死及嗜酸性小体形成对于诊断普通型肝炎具有相对的特征性；而肝细胞的大片坏死、崩解则是重型肝炎的主要病变特征。

各型肝炎病毒引起的肝炎其临床表现和病理变化基本相同。现在常用的分类是，在甲、乙、丙、丁、戊、己6型病毒病因分类之外，把病毒性肝炎从临床病理角度分为普通型及重型二大类。在普通型中又分为急性及慢性两类。急性有急性无黄疸型及黄疸型；慢性有轻、中、重三类。重型中又分为急性及亚急性两种。

1．急性（普通型）肝炎 最常见。临床上又分为黄疸型和无黄疸型二种。我国以无黄疸型肝炎居多，其中多为乙型肝炎，一部分为丙型。黄疸型肝炎的病变略重，病程较短，多见于甲型、丁型、戊型肝炎。两者病变基本相同，故一并叙述。

广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死。嗜酸性小体少见。由于点状坏死灶内的肝细胞索网状纤维支架保持完整而不塌陷，所以该处通过再生的肝细胞可完全恢复原来的结构和功能。汇管区及肝小叶内也有轻度的炎细胞浸润。黄疸型者坏死灶稍多、稍重，毛细胆管管腔中有胆栓形成。

由于肝细胞弥漫地变性肿胀，使肝体积增大，被膜紧张，为临床上肝大、肝区疼痛或压痛的原因。由于肝细胞坏死，释出细胞内的酶类入血，故血清谷丙转氨酶（SGPT）等升高，同时还可引起多种肝功能异常。肝细胞坏死较多时，胆红质的摄取、结合和分泌发生障碍，加之毛细胆管受压或胆栓形成等则可引起黄疸。

急性肝炎大多在半年内可逐渐恢复。点状坏死的肝细胞可完全再生修复。一部分病例（多为乙型、丙型肝炎）恢复较慢，需半年到一年，有的病例可发展为慢性肝炎。其中乙型肝炎有5%~10%，丙型肝炎有50%可转变成慢性肝炎。

2．慢性（普通型）肝炎病毒性肝炎病程持续在半年以上者即为慢性肝炎。

近年来研究表明，1968年以来划分的慢性活动性肝炎及慢性迁徙性肝炎二者并非二种不同类型，根据病毒复制状态和机体免疫反应状态的变化可以相互转化。所以在慢性肝炎的分型上病原较组织学改变更为重要。如HCV患者由慢性肝炎演变为肝硬化的百分率极高，与最初的肝病变程度无关。1995年我国提出的病毒性肝炎防治方案中将慢性肝炎分为轻、中、重度三类，各有不同程度的炎症变化、坏死及纤维化。

（1）轻度慢性肝炎：有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区周围纤维增生，肝小叶结构完整。

（2）中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，除灶状、带状坏死外，有中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。

（3）重度慢性肝炎：肝细胞坏死重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索连接。纤维间隔分割肝小叶结构。

晚期可致小叶结构紊乱形成假小叶，此时肝表面不平滑，呈颗粒状，质地较硬（早期肝硬化）。此类慢性肝炎有时在原有病变的基础上出现大片新鲜的肝细胞坏死而变为重型肝炎。

毛玻璃样肝细胞多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。光镜下，HE染色切片上，此等肝细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃样故称毛玻璃样肝细胞（图8-26）。这些细胞内含大量HBsAg，电镜下为线状或小管状积存在内质网池内。用免疫酶标法或免疫荧光法可呈HBsAg阳性反应（图8-27）。

3．重型病毒性肝炎 本型病情严重。根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型二种。

（1）急性重型肝炎：少见。起病急，病变发展迅猛，病死率高。临床上又称为暴发型或电击型肝炎。

本型病变可见肝细胞坏死严重而广泛。肝索解离，肝细胞溶解，出现弥漫性的大片坏死。坏死多自小叶中央开始，向四周扩延，仅小叶周边部残留少数变性的肝细胞。肝窦明显扩张充血并出血，Kupffer细胞增生肥大，并吞噬细胞碎屑及色素。小叶内及汇管区有淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润（图8-29）。残留的肝细胞再生现象不明显。肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600~800g，质地柔软，被膜皱缩（图8-28）。切面呈黄色或红褐色，又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。

由于大量肝细胞的迅速溶解坏死，可导致：①胆红质大量入血而引起黄疸（肝细胞性黄疸）；②凝血因子合成障碍导致出血倾向；③肝功能衰竭，对各种代谢产物的解毒功能发生障碍。此外，由于胆红素代谢障碍及血循环障碍等，还可导致肾功能衰竭（肝肾综合征hepatorenal syndrome）。急性重型肝炎的死因主要为肝功能衰竭（肝昏迷），其次为消化道大出血或急性肾功能衰竭等。弥散性血管内凝血（DIC）也较常见，是引起严重出血、致死的另一个因素。本型肝炎如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型。

（2）亚急性重型肝炎：多数是由急性重型肝炎迁延而来或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。本型病程可达一至数月。

本型病变既有大片的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有的依托呈不规则的结节状，失去原有小叶的结构。小叶内外有明显的炎细胞浸润。小叶周边部小胆管增生并可有胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）。病程长者可出现坏死后性肝硬化之改变。

酒精性肝病（alcoholic liver disease）为慢性酒精中毒的主要表现之一。据国外资料统计，住院患者因酗酒发生酒精性肝病者占25%-30%。我国的酒精性肝病发病率尚没有确切的统计资料，但近年亦有明显增加的倾向。

慢性酒精中毒主要引起肝的三种损伤，即脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三者可单独出现，也可同时并存或先后移行。

1．脂肪肝酒精中毒最常见的肝病变是脂肪变性。肉眼观，肝大而软，黄色。肝细胞含有相当大的脂滴，可将胞核推挤到细胞一侧，肝细胞肿大变圆。小叶中央区受累明显，有时同时伴有各种程度的肝细胞水样变性。单纯的脂肪肝常无症状。如病变未发展到纤维化，戒酒可使脂肪肝恢复。

2．酒精性肝炎（alcoholic hepatitis）在有临床肝症状表现的病例，常出现三种病变：肝细胞脂肪变性、酒精透明小体（alcoholic hyaline，AH）（图8-30）形成和灶状肝细胞坏死伴嗜中性粒细胞浸润。

3．酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis）一般认为此种肝硬化是由脂肪肝和酒精性肝炎进展而来。一般的脂肪肝，如继续酗酒则多发展为酒精性肝炎，再演变为肝硬化。酒精性肝炎时肝细胞发生坏死，最终引起纤维化。相邻肝小叶的纤维化条索相互连接，导致肝小叶的正常结构被分割破坏，发展成假小叶，形成酒精性肝硬化。

肝是酒精代谢、降解的主要场所。酒精对肝有直接损伤作用。其机制如下：

1．还原型辅酶I（NADH）对辅酶I（NAD）比值增高的效应进入肝内的酒精，在乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化酶系的作用下转变为乙醛，再转变为乙酸。后一反应使NAD转变为NADH，因而NADH/NAD值增高。NADH增高引起以下变化：①NADH增多有抑制线粒体三羧酸循环的作用，从而使肝细胞对脂肪酸的氧化能力降低，可引起脂肪在肝内堆积而发生脂肪肝；②NADH增多可使细胞代谢中的乳酸增多，后者对肝内脂肪变及胶原形成等有促进作用；③NADH增多，使线粒体增加对NADH的再氧化，致耗氧过多，肝细胞因缺氧而易于发生坏死和纤维化。

2．自由基的产生酒精在肝细胞内受细胞微粒体氧化系统作用产生自由基，后者可损伤胞膜系统，影响肝细胞功能。

3．乙醛的毒性作用酒精中间代谢的产物乙醛具有强烈的脂质过氧化反应和毒性，可破坏肝细胞结构（如胞膜及细胞骨架）及功能。

4．营养缺乏嗜酒者常有的营养不足，尤其是蛋白质缺乏，使肝内氨基酸及酶类减少，可以促进酒精的毒性作用。

肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由多种原因引起。肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错运行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而形成肝硬化。本病早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍。

肝硬化按病因分类为：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性和隐源性肝硬化。按形态分类为：小结节型，大结节型、大小结节混合型及不全分隔型肝硬化（为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬化）。我国常用的分类是结合病因及病变的综合分类，分为：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化等。以上除坏死后性相当于大结节及大小结节混合型外，其余均相当于小结节型。其中门脉性肝硬化最常见，其次为坏死后性肝硬化，其他类型较少。

1．病毒性肝炎在我国病毒性肝炎是引起门脉性肝硬化的主要原因，尤其是乙型和丙型，在肝硬化患者肝细胞常显HBsAg阳性。其阳性率高达76.7%。

2．慢性酒精中毒在欧美国家60%~70%的门脉性肝硬化由酒精性肝病引起。

3．营养缺乏动物实验表明，缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝发展为肝硬化。

4．毒物中毒某些化学毒物如砷、四氯化碳、黄磷等慢性中毒可引起肝硬化。

上述各种因素首先引起肝细胞脂肪变、坏死及炎症等等，以后在坏死区发生胶原纤维增生。后者主要来自增生的纤维母细胞、局部的贮脂细胞及因肝细胞坏死，局部的网状纤维支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。为可复性病变，如果病因消除，纤维化尚可被逐渐吸收。如果继续进展，小叶中央区和汇管区等处的纤维间隔互相连接，终于使肝小叶结构和血液循环被改建而形成肝硬化（图8-31）。

正常肝组织间质的胶原（I及III型胶原）只分布在汇管区和小叶中央静脉周围。肝硬化时肝小叶的I型和III型胶原蛋白明显增多。增多的胶原可沉着于小叶各处并伴有窦状隙内皮细胞的改变，因而破坏了血流与肝细胞间的物质交换。肝硬化的大量胶原来自位于窦状隙（Disse腔）的贮脂细胞（Ito细胞），该细胞增生活跃，转化成纤维母细胞样细胞。以下几种因素均可引起胶原的合成及沉着：①炎症细胞释放的细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF-a，TNF-b）和白细胞介素-1（IL-1）；②受损伤的星形细胞、内皮细胞、肝细胞、胆管上皮细胞产生细胞因子（cytokine）；③细胞外基质的破坏。④毒素对星形细胞的直接作用。

肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬。后期肝体积缩小，重量减轻，由正常的1500g减至1000g以下。表面呈小结节状，大小相仿，最大结节直径不超过1.0cm（图8-32）。切面见小结节间为纤维组织条索包绕。结节呈黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）。

镜下，正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶。假小叶内肝细胞索排列紊乱，肝细胞较大，核大，染色较深，常发现双核肝细胞。小叶中央静脉缺如、偏位或有两个以上（图8-33）。假小叶外周增生的纤维组织中也有多少不一的慢性炎细胞浸润，并常压迫、破坏细小胆管，引起小胆管内淤胆。此外，在增生的纤维组织中还可见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。

1．门脉高压症是由于肝内血管系统在肝硬化时被破坏改建引起：①由于假小叶形成及肝实质纤维化压迫了小叶下静脉、中央静脉及肝静脉窦，致门静脉的回流受阻。②肝动脉与门静脉间形成异常吻合支，动脉血流入门静脉，使后者压力增高（图8-34）。

门脉高压症临床表现：①脾肿大（splenomegaly），由于长期慢性淤血所致，常有脾功亢进的表现；②胃肠淤血、水肿致患者食欲不振，消化不良；③腹水。其形成的原因主要为门静脉高压使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，管壁通透性增高；肝脏合成蛋白功能减退导致的低蛋白血症，使得血浆渗透压降低；肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿激素水平升高，引起水、钠潴留；④侧支循环形成，使部分门静脉血通过侧支不经肝脏而直接回流到体静脉循环（图8-35）。由侧支循环形成引起的并发症主要有：①食管下段静脉丛曲张、出血。这种侧枝循环是门静脉血经胃冠状静脉、食管静脉丛注入奇静脉，再回流到上腔静脉。如果食管静脉丛曲张发生破裂可引起大呕血，是肝硬化患者常见的死亡原因之一。②直肠静脉（痔静脉）丛曲张。分流途径为门静脉血经肠系膜下静脉、痔静脉、髂内静脉回流到下腔静脉。直肠静脉丛曲张破裂发生便血，长期便血可引起患者贫血。③脐周及腹壁静脉曲张。分流途径为门静脉血经脐静脉、脐旁静脉、腹壁上、下静脉回流至上、下腔静脉。脐周围静脉迂曲，并向上及向下腹壁延伸，表现为“海蛇头”（caput medusae）。

2．肝功能不全主要是肝实质长期反复受破坏的结果。由此而引起的临床表现有：

（1）睾丸萎缩、男子乳腺发育症：一般认为这是肝脏对雌激素的灭能作用减弱的结果。雌激素增多而引起上述现象。

（2）蜘蛛状血管痣：这是由小动脉末梢扩张形成的，好发于颈、面部、前臂及手掌等处。原因不明，一般认为其发生也和体内雌激素过多有关。

（3）出血倾向：患者有鼻衄，牙龈出血，粘膜、浆膜出血及皮下淤斑等。主要原因是肝合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原减少及脾肿大、功能亢进，加强对血小板的破坏。

（4）黄疸：后期患者可能有黄疸，多因肝内胆管的不同程度阻塞及肝细胞坏死。

（5）肝性脑病（肝昏迷）：这是肝功能极度衰竭的结果，主要由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒。常为肝硬化患者死因之一。

坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis），相当于大结节型肝硬化和大小结节混合型肝硬化，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的。

1．肝炎病毒感染现知大部分为乙型、丙型的亚急性重型肝炎转变而来。戊型肝炎感染在孕妇多形成重型暴发型肝炎，其后也可发生。亚急性重型肝炎病程迁延数月至一年以上，则逐渐形成坏死后性肝硬化。

肉眼观，肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。表面有较大且大小不等的结节，最大结节直径可达6cm。由于形成大小不等的结节常使肝变形（图8-36）。切面见结节由较宽大的纤维条索包绕，结节呈黄绿或黄褐色。

镜下正常肝小叶结构破坏，代之以大小不等的假小叶。假小叶内肝细胞常有不同程度的变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维间隔较宽阔且厚薄不均，其中炎性细胞浸润、小胆管增生均较显著。

坏死后肝硬化一般病程较短，肝功能障碍也较明显，癌变率较高。

胆汁性肝硬化（billiary cirrhosis）是因胆道阻塞淤胆而引起的肝硬化，较少见，可分为继发性与原发性两类。原发性者更为少见。

常见的原因为胆管系统的阻塞，如胆石、肿瘤（胰头癌、Vater壶腹癌）等对肝外胆道的压迫，引起狭窄及闭锁。在儿童患者多因肝外胆道先天闭锁，其次是总胆管的囊肿、囊性纤维化等。胆道系统完全闭塞6个月以上即可引起此型肝硬化。

肝体积常增大，表面平滑或呈细颗粒状，硬度中等。呈绿色或绿褐色，切面结节较小，结节间纤维间隔亦细。

镜下，肝细胞胞浆内胆色素沉积，肝细胞因而变性坏死。坏死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状、核消失，称为网状或羽毛状坏死。毛细胆管淤胆、胆栓形成。坏死区胆管破裂，胆汁外溢，形成“胆汁湖”。汇管区胆管扩张及小胆管增生。纤维组织增生及小叶的改建远较门脉性及坏死后性肝硬化为轻。伴有胆管感染时，汇管区有多量嗜中性粒细胞浸润甚至微脓肿形成。

2．原发性胆汁性肝硬化 本病又称慢性非化脓性破坏性胆管炎。很少见，多发生于中年以上妇女。临床表现为长期梗阻性黄疸、肝大和因胆汁刺激引起的皮肤瘙痒等。本病还常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤，肝内外的大胆管均无明显病变。病变早期汇管区小叶间胆管上皮空泡变性及坏死并有淋巴细胞浸润，其后则有胆小管破坏及纤维组织增生并出现淤胆现象。汇管区增生的纤维组织侵入肝小叶内形成间隔分割小叶最终发展为肝硬化。此病原因不明，可能与自身免疫有关。

1．淤血性肝硬化 本病见于慢性充血性心力衰竭。长期淤血缺氧，使肝小叶中央区肝细胞陷于萎陷、坏死，最后纤维化。如淤血持续存在，进而形成纤维条索分割肝小叶而形成肝硬化。

2．色素性肝硬化 多见于血色病（hemochromatosis）患者，由于肝细胞内有过多的含铁血黄素沉着而发生坏死，继而有纤维组织增生形成肝硬化。

3．寄生虫性肝硬化 主要见于慢性血吸虫病（详见寄生虫病）。

在胆道系统中，胆汁的某些成分（胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等）可以在各种因素作用下析出、凝集而形成结石。发生于各级胆管内的结石称胆管结石，发生于胆囊内的结石称胆囊结石，统称胆石症（cholelithiasis）。

按组成成分可将胆石分为色素石、胆固醇石及混合石三种基本类型（图8-38）。

1．色素性胆石结石成分以胆红素钙为主，可含少量胆固醇。有泥沙样及砂粒状二种。砂粒状者大小为1-10mm，常为多个。多见于胆管。

2．胆固醇性胆石结石的主要成分为胆固醇。此类结石在我国较欧美为少。结石呈圆形或椭圆形。黄色或黄白色，表面光滑，剖面呈放射状。多见于胆囊，常为单个，体积较大，直径可达数厘米。

3．混合性胆石由二种以上主要成分构成。以胆红素为主的混合性胆石在我国最多见，结石多为多面体，少数呈球形，呈多种颜色。外层常很硬，切面成层。多发生于胆囊或较大胆管内，大小、数目不等，常为多个。

胆石形成的基本因素有：胆汁理化状态的改变、胆汁淤滞、感染等三种。常为二种以上因素联合致病。

1．胆汁理化性状的改变由于胆汁理化性状的变化，如其中游离胆红素浓度增高可与胆汁中的钙结合形成不溶性的胆红素钙而析出。正常胆汁中的胆红素多与葡萄糖醛酸结合成酯类而不游离。大肠杆菌等肠道细菌中的葡萄糖醛酸酶则有分解上述酯类使胆红素游离出来的作用。胆汁中如胆固醇含量过多呈过饱和状态则易析出形成胆固醇结石。正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇、蛋白质组成混合体胶粒混悬于胆汁中而不析出，某些肠疾病丧失胆盐则促进胆固醇的析出形成结石。

2．胆汁淤滞如胆汁中水分被过多吸收，胆汁过度浓缩，可使胆色素浓度增高，胆固醇过饱和都可促进胆石形成。

3．细菌感染胆道感染时的炎性水肿和慢性期的纤维增生可使胆道壁增厚，胆道狭窄乃至闭塞从而引起胆汁淤滞。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心，促进胆石形成。

胆道炎症主要累及胆管者称为胆管炎（cholangitis）；主要累及胆囊者称胆囊炎（cholecystitis）。本病多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病的基础。淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力降低。主要感染的细菌为大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等。

1．急性胆管炎和胆囊炎粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁内不同程度的嗜中性粒细胞浸润。在胆囊者常伴有粘膜腺分泌亢进（卡他性胆囊炎）。如病变继续发展，各层均为白细胞弥漫浸润（蜂窝织炎性胆囊炎），浆膜面常有纤维素脓性渗出物覆盖。如胆囊管阻塞，可引起胆囊积脓。如因痉挛、水肿、梗阻及淤胆等导致胆管或胆囊壁的血液循环障碍时，该处可发生出血坏死（坏疽性胆囊炎），甚至发生穿孔，引起胆汁性腹膜炎。

2．慢性胆管炎和胆囊炎多由急性者反复发作迁延而来。此时胆管及胆囊粘膜多发生萎缩，各层组织中均有淋巴细胞、单核细胞浸润和明显纤维化。

原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。其发生率地区差异很大，在亚非国家较常见，我国发病率较高，属于常见肿瘤之一。发病年龄多在中年以上，男多于女。近年来，我国对肝癌的防治研究取得了明显的成绩。一些直径在1cm以下的小肝癌已被发现并取得满意的疗效。广泛应用甲胎蛋白（AFP）、影像学检查，使早期肝癌检出率明显提高。

肉眼类型：早期肝癌也称小肝癌，是指单个癌结节直径在3cm以下或结节数目不超过两个，其直径的总和在3cm以下，患者常无临床症状，而血清AFP阳性的原发性肝癌。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚（图8-38）。

1．巨块型肿瘤为一实体巨块，圆形，直径常大于15cm，多位于肝右叶内（图8-39）。质软，切面呈杂色，常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。

2．多结节型最多见，常发生于肝硬化的肝内。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。被膜下的瘤结节向表面隆起，切面褐绿色，有时见出血（图8-40）。

3．弥漫型癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成，此型少见。

1．肝细胞癌最多见，是由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞与正常的肝细胞相似。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。有的癌细胞排列成条索状（索状型）（图8-41）；亦可呈腺管样（假腺管型）。有时癌组织中有大量纤维组织分割（硬化型）。

2．胆管上皮癌较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。较少合并肝硬化。有时继发于华支睾吸虫病。

3．混合性肝癌具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。

肝癌首先在肝内蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成癌栓，引起门静脉高压。肝外转移主要通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。

临床上多有肝硬化病史，表现为进行性消瘦，肝区疼痛，肝迅速增大，黄疸及腹水等。有时由于肝表面癌结节自发破裂或侵蚀大血管而引起腹腔大出血。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。

1．病毒性肝炎现知乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为丙型肝炎。肝癌病例HBsAg阳性率可高达81.82%。国外报告，在肝癌高发地区有60%-90%的肝癌来自HBV感染。近年报道，在HBV阳性的肝癌患者可见HBV基因整合到肝癌细胞DNA中。HBV的基因组中编入有χ蛋白，在有HBV感染的肝细胞中可以检出。χ蛋白可激活宿主肝细胞的原癌基因，从而诱发癌的生长。此外，χ蛋白还能与抑癌基因p53结合，破坏其抑癌功能。最近，HCV的感染也被认为可能是肝癌发生的病原因素之一。据报道，在日本有70%，在西欧有65%-75%的肝癌患者发现HCV抗体阳性。

2．肝硬化肝硬化与肝癌之间有密切关系。据统计，一般需经7年左右肝硬化可发展为肝癌。其中以坏死后性肝硬化为最多，肝炎后肝硬化次之。

3．真菌及其毒素黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌（aspergillus flavus）最为重要。用该菌或其毒素（aflatoxin），或被其污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。

4．亚硝胺类化合物从肝癌高发区南非居民的食物中已分离出二甲基亚硝胺。此类化合物也可引起其它处肿瘤如食管癌。

胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰酶的自身消化作用而引起的疾病。在正常情况下，胰液内的胰蛋白酶原无活性，当受到胆汁和肠液中的肠激酶（enterokinase）的激活作用后变为有活性的胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反应，对胰腺发生自身消化作用，如胰脂酶引起脂肪坏死。胰蛋白酶原被激活的原因有：①胆汁返流，总胆管和胰管共同开口于十二指肠壶腹部，如此处发生阻塞或括约肌痉挛则胆汁返流进入胰管，将无活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再诱发上述一系列酶反应引起胰腺的出血、坏死。常见的原因有胆石、蛔虫、暴饮暴食引起的壶腹括约肌痉挛及十二指肠乳头水肿等；②胰液分泌亢进，暴饮暴食、酒精的刺激使胃酸及十二指肠促胰液素（secretin）分泌增多，进而促进胰液分泌增多，造成胰管内压增高。重者可导致胰腺小导管及腺泡破裂，放出细胞溶酶体内的蛋白水解酶激活胰蛋白酶原等，从而引起胰腺组织的出血、坏死；③病毒感染、外伤、药物等造成腺泡细胞的损伤。

急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死，故又称急性出血性胰腺坏死（acute hemorrhagic necrosis of pancreas），好发于中年男性，发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。临床表现为突然发作的上腹部剧烈疼痛并可出现休克。

1．急性水肿性（间质性）胰腺炎 较多见，病变多局限在胰尾。病变的胰腺肿大变硬，间质充血水肿并有嗜中性粒细胞及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。本型预后较好，经治疗后病变常于短期内消退而痊愈。

2．急性出血性胰腺炎 较少见。本型发病急剧，病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征。胰腺肿大，质软，出血，呈暗红色，分叶结构模糊。胰腺、大网膜及肠系膜等处散在混浊的黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。胰腺组织呈大片凝固性坏死，细胞结构模糊不清，间质小血管壁也有坏死。可见嗜中性粒细胞及单核细胞浸润。

1．休克患者常出现休克症状。引起休克的原因有胰液外溢，刺激腹膜引起剧烈疼痛；胰腺组织及腹腔内出血；组织坏死，蛋白质分解引起的机体中毒等。休克严重者抢救不及时可以致死。

2．急腹症由于急性胰腺坏死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。常发生于酗酒和暴食之后，出现剧烈而持续的腹痛。

3．酶的改变胰腺坏死时，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并从尿中排出。临床检查常见患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助诊断。

4．血清离子改变呕吐等原因使患者血中的钙、钾、钠离子水平下降。

慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反复发作所造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。有的病例急性期不明显，症状隐匿，发现时即属慢性。临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病。慢性酒精中毒时也常引起本病。

胰腺呈结节状，质较硬。胰管扩张，管内偶见有结石形成。有时可见胰腺实质坏死，坏死组织液化后，被纤维组织包围形成假囊肿。镜下，可见胰腺小叶周围和腺泡间纤维组织增生或广泛纤维化，腺泡和胰腺组织萎缩、消失，导管可呈不同程度扩张，上皮增生或鳞状化生，间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。

胰腺癌（carcinoma of pancreas）为发生在胰腺外分泌部分腺体的癌，在消化系统癌中较为少见，患者年龄多在40-70岁之间，男多于女。约90%的病例有ras基因点突变。

胰腺癌可发生于胰腺的头、体、尾部或累及整个胰腺，但以胰头部最多，分别为60%、15%和5%，弥漫性累及全部腺体者占20%。胰腺癌的大小和外形不一，边界有的分明，有的弥漫浸润与邻近胰腺组织难以分辨。有的呈凹陷硬块状埋在胰腺之中，活检时需深取组织方能查出。有的甚至在开腹探查时，肉眼上仍很难与慢性胰腺炎时增粗变硬的胰腺相鉴别。

1．腺癌癌细胞来自导管上皮，排列成腺样，有腔，此型约占80%（图8-42），其中有的为乳头状腺癌或乳头状囊腺癌；也有的来自腺泡称腺泡型腺癌。胞浆含嗜酸性颗粒，形成腺泡或小团块，极似正常胰腺腺泡。有时腺癌细胞产生粘液，胞浆透明。

2．未分化癌癌细胞无腺体结构，有的癌细胞形成细条索状癌巢，被间质结缔组织分隔，呈硬癌构型。有的癌细胞多，间质少，形成髓样癌，这样的癌组织易发生坏死而形成囊腔。

3．鳞状细胞癌少见，来自胰腺管上皮的鳞状化生。有时可见鳞状细胞癌和产生粘液的腺癌合并发生（腺鳞癌）。

胰头癌早期可直接蔓延到邻近组织如胆管与十二指肠，稍后即转至胰头旁及总胆管旁淋巴结，肝内也可有少数转移灶。胰体癌及尾部癌的扩散则较为广泛。常直接与腹腔神经丛接触并侵入神经周围淋巴间隙或神经纤维内，进一步发生远隔部位的淋巴道或血道转移，常在肺内形成转移癌。

胰头癌早期可有总胆管梗阻现象，临床上出现逐渐加重的黄疸。胰体尾部癌临床上常无黄疸，但常因癌组织侵入门静脉而产生腹水，压迫脾静脉发生脾肿大，侵入腹腔神经丛而发生深部疼痛。有时患者血清中胰蛋白酶、亮氨酸氨基肽酶（leucine aminopeptidase）、淀粉酶等均增高，但由于其结果均不恒定，在临床诊断上不常应用。

1. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic Pathology. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1997. 480-562.

2. 武忠弼主编. 病理学. 第四版，北京：人民卫生出版社，1996. 259-310.

3. 董郡主编. 病理学. 第二版，北京：人民卫生出版社，1996. 500.

4. Dudley FJ. et al. Cellular immunity and hepatitis-associated antigen. Lancet, 1972, 1:723.

5. Parsonnet J. et al. Helicobacter pylori infection and risk of gastric carcinoma. N Engl J Med, 1991, 325:1127.