肾小球肾炎                                                  肾盂肾炎

病因和发病机制                                            急性肾盂肾炎

基本病理变化                                                慢性肾盂肾炎

临床表现                                                        肾和膀胱常见肿瘤

肾小球肾炎的病理类型                                肾细胞癌

急性弥漫性增生性肾小球肾炎                  肾母细胞瘤

快速进行性肾小球肾炎                              膀胱移行细胞癌

       膜性肾小球肾炎

       轻微病变性肾小球肾炎

       局灶性节段性肾小球硬化

       膜性增生性肾小球肾炎

       系膜增生性肾小球肾炎

       IgA肾病

慢性肾小球肾炎

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泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。肾脏具有重要的生理功能，通过排尿排泄体内的代谢产物，调节水和电解质，维持酸碱平衡，并具有内分泌作用，分泌红细胞生成素、肾素、前列腺素等生物活性物质。

与上述功能相适应，肾脏具有较为复杂的组织结构，其中肾小球的结构在肾脏病理中具有很重要的意义。

肾小球可分为血管球和肾球囊两个部分。血管球起自入球动脉，进入小球后分成5~8个初级分支，使血管球形成相应的小叶或节段。每支又分出数个分支，总共形成20~40个盘曲的毛细血管绊。肾小球毛细血管壁为滤过膜，由以下结构组成（图10-1，图10-2）：

1．毛细血管内皮细胞  胞质薄，不连续，且布满直径为70~100nm的窗孔，因而切片中呈不连续状，内皮细胞表面富含带负电荷的唾液酸糖蛋白。

2. 肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）  由中间的致密层和内外两侧疏松层构成。其主要成分包括胶原（主要是 IV 型胶原）、层连蛋白（laminin）和纤维连接蛋白（fibronectin）等糖蛋白及多聚阴离子蛋白多糖（主要为硫酸肝素）。

3．脏层上皮细胞（足细胞） 从胞体伸出几个大的初级突起，继而分成指状的次级突起（足突），相邻细胞的足突相互交叉，紧贴于基底膜外侧。相邻足突间有20~30nm宽的滤过隙膜。足细胞表面也富含带负电荷的唾液酸糖蛋白。

图10-1，图10-2

肾小球血管系膜位于毛细血管之间，构成毛细血管小叶的中轴，由系膜细胞和基底膜样的系膜基质组成，具有支持作用。系膜细胞具有收缩、吞噬功能，并能产生基质和胶原，分泌具有生物活性的介质。某些肾小球病变时系膜细胞可出现增生等改变。

肾球囊又称鲍曼囊（Bowman‘s capsule），为由脏层上皮细胞和附着于球囊基底膜的壁层上皮细胞构成。

肾小球的滤过作用不但受滤过膜形态结构的调节，还和滤过膜各层所带的电荷有关。GBM的多聚阴离子蛋白多糖、脏层上皮细胞和内皮细胞表面的唾液酸糖蛋白均带有大量负电荷，对带负电荷的血浆蛋白分子具有排斥作用。

泌尿系统疾病包括肾和尿路的病变，常见的类型有炎症、肿瘤、代谢性疾病、尿路梗阻、血管性疾病和先天性畸形等。肾脏疾病可根据病变主要累及部位分为肾小球疾病、肾小管疾病、间质疾病和累及血管的疾病。本章主要介绍肾小球肾炎、肾盂肾炎及肾和膀胱的常见肿瘤。

第一节    肾小球肾炎

肾小球肾炎（glomerulonephritis, GN），简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。原发性肾小球肾炎是原发于肾脏的独立性疾病，肾为唯一或主要受累的脏器。在一些全身性疾病中肾小球常出现病变，这些疾病包括自身免疫病（如系统性红斑狼疮）、血管性疾病（如高血压病、过敏性紫癜和结节性多动脉炎）、代谢性疾病（如糖尿病）和某些遗传性疾病。此类肾小球改变属继发性肾小球疾病（secondary glomerular diseases）。通常所说的肾炎一般指原发性肾炎，也是本节主要的讨论内容。

一、病因和发病机制

肾小球肾炎的病因和发病机制尚未完全明了。大量肾活检的病理检查和实验性肾小球肾炎研究表明大多数肾炎由免疫因素引起，主要机制为抗原抗体反应引起的变态反应。

已知能引起肾炎的抗原种类很多，根据其来源可分为两大类： ① 内源性抗原：包括肾小球性（肾小球基底膜抗原、足细胞的足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等）和非肾小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等）； ② 外源性抗原：主要为生物性病原体（细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体等）感染的产物，以及药物、外源性凝集素和异种血清等。

抗原抗体复合物主要通过以下两种方式引起肾炎：

1．原位免疫复合物形成  抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接发生反应，形成复合物。

在由原位形成的抗原抗体复合物引起的肾炎方面，已成功地建立了两个不同类型的动物模型，并且两个模型的病变分别与人体肾炎的某些类型相似。这两个动物模型的类型分别为： ① 抗肾小球基底膜肾炎：抗体直接与GBM本身的抗原成分发生反应，引起肾炎。用大鼠肾组织免疫兔后提取抗GBM抗体，注入大鼠体内可引起肾炎。人体抗GBM肾炎由抗GBM的自身抗体引起。GBM抗原性的形成可能是由于感染或其他因素使基底膜结构发生改变或某些病原微生物与GBM具有共同抗原性而引起交叉反应。此型肾炎在人类肾炎中的比例不到5%。抗体与GBM成分结合形成连续的线性荧光（图10-3）； ② Heymann肾炎：用近曲小管刷状缘成分免疫大鼠，使之产生抗刷状缘抗体，并引起肾炎。其病变与人膜性肾小球肾炎相似。因刷状缘与足突膜具有共同抗原性，抗体在GBM外侧足突膜处与抗原结合，并激活补体，形成典型的上皮下沉积物（图10-4）。电镜检查显示上皮细胞与基底膜间的电子致密物沉积。免疫荧光检查显示不连续的颗粒状荧光（图10-5）。和抗GBM肾炎一样，人体的膜性肾炎也是由抗原与自身抗体成分反应引起的自身免疫病。

抗体也可与原先植入于肾小球的抗原在原位发生反应。植入的抗原包括带正电荷的分子、DNA、细菌产物和聚合的大分子蛋白（如聚合的IgG）等。这些成分可通过与肾小球本身成分的相互反应而固定于局部。免疫荧光检查通常显示不连续的颗粒状荧光。

图10-3，图10-4，图10-5

2．循环免疫复合物沉积  由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，相应抗体与之在循环中形成免疫复合物，随血液流经肾小球时沉积于局部（图10-6），继而引起免疫损伤，属 III 型变态反应。电子显微镜检查时，免疫复合物表现为电子致密物，沉积部位可为系膜区、内皮细胞与基底膜之间（内皮下沉积物）、基底膜与足细胞之间（上皮下沉积物）或基底膜内。有时沉积物可同时出现于不同的部位。免疫荧光检查显示沿基底膜或在系膜区出现不连续的颗粒状荧光。免疫复合物在肾小球内沉积后，可被巨噬细胞和系膜细胞吞噬、分解，炎性改变随之消退。如果大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成并在肾内沉积，可引起慢性膜性增生性改变。

                                                               图10-6   

免疫复合物在肾小球内的沉积受其体积大小和所携带电荷的影响。含大量阳离子的复合物易穿过基底膜，沉积于上皮下；含大量阴离子的复合物不易通过基底膜，可沉积于内皮下，并可不引起肾脏损伤；电荷中性的复合物易沉积于系膜区。体积较大的复合物常在循环中被单核巨噬系统吞噬，不易沉积于肾小球。免疫复合物的沉积还受肾小球血液动力学、系膜细胞的功能和滤过膜电荷等因素影响。

除免疫复合物外，针对肾小球细胞抗原的抗体可直接引起细胞损伤，即抗体依赖的细胞毒反应（ II 型变态反应）。例如，抗系膜细胞抗原的抗体可引起系膜溶解，随之出现系膜细胞增生；抗内皮细胞抗原的抗体引起内皮细胞损伤、血栓形成。一些肾炎病例的病变组织中未发现免疫复合物，病变的发生可能和抗体依赖的细胞毒反应有关。

虽然抗体介导的机制是引起肾炎的主要因素，许多证据表明致敏T淋巴细胞也可引起肾小球损伤。并与一些类型的肾炎的发生发展有关，说明细胞免疫在肾小球肾炎发病中也具有一定的作用。此外，个别类型肾炎的发生与补体替代途径的激活有关。

肾小球肾炎发病机制中的另一个问题是肾内的抗原抗体复合物或致敏的T淋巴细胞如何进一步引起肾小球病变。肾小球改变通常和引起肾小球损伤的介质的作用有关。这些介质包括细胞和大分子可溶性生物活性物质。部分肾炎的改变由补体-白细胞介导的机制引起。补体激活后产生趋化因子（主要为C5a），引起嗜中性粒细胞和单核细胞浸润。嗜中性粒细胞释放蛋白酶、自由基和花生四稀酸代谢产物，引起GBM降解、细胞损伤和肾小球滤过率降低。不同类型肾炎的损伤机制和参与的介质有所不同。作为肾小球损伤介质的细胞成分包括： ① 嗜中性粒细胞：释放蛋白酶引起GBM降解，氧自由基引起细胞损伤，花生四烯酸代谢产物引起肾小球滤过率下降； ② 巨噬细胞、淋巴细胞和NK细胞：激活时可释放大量不同的生物活性物质，如IL-1、蛋白酶、白细胞三烯、前列腺素及其他细胞因子等； ③ 血小板：聚集在肾小球内的血小板可释放二十烷类花生酸衍生物和生长因子等，促进肾小球的炎症改变； ④ 系膜细胞：应激时可产生氧自由基、细胞因子、花生酸衍生物、一氧化氮和内皮素等介质，在无白细胞浸润的情况下可引起肾小球的炎症反应。能引起肾小球损伤的可溶性介质包括： ① 补体成分：具有趋化作用的补体成分引起炎细胞浸润，形成补体－嗜中性粒细胞依赖性损伤。C5b-C9引起细胞溶解并剌激系膜细胞释放氧化剂、蛋白酶和其他介质。在没有嗜中性粒细胞的情况下，C5b-C9可引起蛋白尿； ② 花生酸衍生物、一氧化氮和内皮素：引起血液动力学改变； ③ IL-1和肿瘤坏死因子：具有促进白细胞粘附和其他多种功能； ④ 化学激活因子（chemokines）和生长因子：前者促进单核细胞和淋巴细胞集聚，后者中PDGF与系膜细胞增生有关，TGF-b在慢性损伤肾小球硬化时细胞外基质的沉积和透明变性方面具有重要作用； ⑤ 凝血系统：肾球囊的纤维素可剌激球囊上皮细胞增生。

二、基本病理变化

通过对肾穿刺进行肾组织的病理学检查在肾小球疾病的诊断方面具有不可替代的作用。除苏木素－伊红染色外，还需进行其他特殊检查。常用的技术包括显示基底膜的过碘酸－Schiff （PAS）和银浸等特殊染色，标记免疫球蛋白和补体等的免疫荧光和免疫酶标技术，以及显示肾小球超微结构的电子显微镜术。

肾小球肾炎的基本病变包括：

1．肾小球细胞增多（hypercellularity）  由于肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞（尤其是壁层上皮细胞）增生，加上嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润，使肾小球细胞数量增多。

2．基底膜增厚  基底膜改变可以是基底膜本身的增厚，也可以由内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质（如免疫复合物、淀粉样物质）的沉积引起。增厚的基底膜理化性状发生改变，通透性增高，而且代谢转换率变慢，不易被分解和清除，久之可致血管袢或肾小球硬化。

3．炎性渗出和坏死  急性炎症时，肾小球内可出现嗜中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。

4．玻璃样变和硬化  肾小球玻璃样变指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积。电镜下可见细胞外出现无定形的物质，其成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质。严重时可导致毛细血管袢塌陷，官腔闭塞，发生硬化，为各种肾小球改变的最终结局。

三、临床表现

肾小球肾炎引起临床上不同的症状和体征，并可形成具有结构和功能联系的症状组合，即综合征（syndrome）。肾小球肾炎的临床表现与肾炎的类型有密切的联系，但不是完全对应的。相似的症状可由不同的病变引起，相似的病变也可引起不同的症状。临床表现还和病变的程度和阶段等因素有关。肾炎的主要临床表现有以下几个类型：

1．急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）  起病急，常表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，并出现高血压。重症可有氮质血症或肾功能不全。常见于急性弥漫性增生性肾小球肾炎。

2．肾病综合征（nephrotic syndrome）  肾病综合症的主要表现为： ① 大量蛋白尿，每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g； ② 全身性水肿； ③ 低蛋白血症，每升血浆白蛋白含量低于3g； ④ 高脂血症和脂尿。肾病综合征的各种表现具有内在的联系。引起这组改变的关键因素是肾小球毛细血管壁损伤，通透性增高，血浆蛋白滤过增加，导致严重的蛋白尿。长期大量蛋白尿使血浆蛋白含量减少，形成低蛋白血症和白蛋白与球蛋白的比例倒置。全身性水肿的主要原因是低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压降低。由于组织间液增多，血容量下降，肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致使水钠潴留，水肿加重。高脂血症的发生机制不请，可能与低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成有关。脂尿表明GBM对脂蛋白的通透性增高。几种不同类型的肾炎在临床上均可出现肾病综合征，这些类型包括膜性肾炎、脂性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜性增生性肾炎和系膜增生性肾小球肾炎。

3．无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria）  持续或复发性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿，主要见于IgA肾病，也可见于部分系膜增生性肾小球肾炎。

4．快速进行性肾炎综合征（rapidly progressive nephritic syndrome）  在出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾衰竭。主要见于快速进行性肾小球肾炎。

5．慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）  缓慢发生的肾衰竭，为各型肾炎终末阶段的表现。常见于膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化等型肾炎的后期。。

肾小球病变可使肾小球滤过率下降，引起血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）和血浆肌酐水平增高，这一生化改变为氮质血症（azotemia）。急性和慢性肾衰竭晚期，除氮质血症等改变外，还可出现一系列自体中毒的症状和体症，称为尿毒症（uremai）。尿毒症时出现胃肠道、神经、肌肉和心血管等多个系统的病变，如尿毒症性胃肠炎、周围神经病变、尿毒症性纤维素性心外膜炎等。急性肾衰竭表现为少尿和无尿，并出现氮质血症。慢性肾衰竭时持续出现尿毒症的症状和体征。

四、肾小球肾炎的病理类型

肾小球肾炎的分类较复杂，各种分类法也有一定的差异。较为常见的原发型肾小球肾炎类型为：

急性弥漫性增生性肾小球肾炎   

快速进行性（新月体性）肾小球肾炎                   

膜性肾小球肾炎（膜性肾病）

轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）

       局灶性节段性肾小球硬化

       膜性增生性肾小球肾炎

       系膜增生性肾小球肾炎

       IgA肾病

慢性肾小球肾炎

以下术语常用于表明肾小球肾炎病变分布的范围：弥漫性（diffuse）指绝大多数（超过50%）肾小球受累；局灶性（focal）指病变仅累及少数（50%以下）肾小球；球性（global）指病变累及整个肾小球；而节段性（segmental）则指肾小球的部分小叶或毛细血管袢受累。

㈠   急性弥漫性增生性肾小球肾炎

急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis），增生的细胞以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主，又称毛细血管内增生性肾炎（endocapillary proliferative GN）。大多数病例与感染有关，又有感染后肾炎（postinfectious GN）之称。本型多发于儿童，成人亦可发生，为临床最常见的类型，主要表现为急性肾炎综合征，预后良好。

病因和发病机制

急性增生性肾炎由循环免疫复合物引起，病原微生物的感染为发病的主要因素。最常见的病原体为A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎的菌株（12、4和1型等），引起链球菌感染后肾炎（poststreptococcal GN）。通常发生于咽部或皮肤链球菌感染后1~4周，此间隔期正与抗体形成的时间相符。血清学检查可发现抗链球菌溶血素“O“增高，补体水平下降。除链球菌外，其他病原体也可引起急性增生性肾炎，包括肺炎双球菌、葡萄球菌、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝炎病毒等。引起的肾炎属非链球菌感染性急性肾炎（nonstreptococcal acute GN）。链球菌或其他病原体的抗原成分导致相应抗体形成，并在血液循环中形成抗原抗体复合物。抗原抗体量接近平衡，抗原稍过剩时形成的大小适度的可溶性免疫复合物易在肾小球内沉积，引起炎症反应。

病理变化

肉眼观察见双侧肾脏轻到中度肿大，包膜紧张，表面充血，称为大红肾。有的病例肾脏表面及切面有散在粟粒大小出血点，又称为蚤咬肾。

显微镜检查显示双肾绝大多数肾小球广泛受累。肾小球体积大，细胞数量增多，内皮细胞和系膜细胞的增生及嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。有时伴有脏层上皮细胞的增生。同时内皮细胞肿胀。以上病变使毛细血管腔狭窄或闭塞，流经肾小球的血量减少，管腔内可有纤维素沉积（图10-7）。病变严重时毛细血管壁发生节段性纤维素样坏死，血管破裂引起出血。部分病例壁层上皮细胞明显增生形成月牙形的新月体。

                                                               图10-7      

由于肾小球缺血，近曲小管上皮细胞发生变性，肾小管管腔内可出现由蛋白、细胞等集聚而形成的圆柱状的管型，如蛋白管型、红细胞管型和细胞分解产物聚集形成的颗粒管型。肾间质充血、水肿并有少量炎细胞浸润。

免疫荧光检查显示沿GBM和在系膜区有散在的IgG和补体C3的沉积，呈颗粒状荧光。

电子显微镜观察显示散在的电子密度高的沉积物，最常见于脏层上皮细胞和GBM之间，呈驼峰状（图10-8，图10-9）。沉积物也可位于内皮细胞下或基底膜内。同时可见内皮细胞和系膜细胞肿胀。沉积物于发病早期即可出现，通常在二个月左右的时间内被清除。

                                                 图10-8，图10-9     

临床病理联系

临床常表现为急性肾炎综合征。肾小球毛细血管受损引起尿的改变。血尿常为主要表现并反映毛细血管受损的程度。蛋白尿一般不严重。在尿中可出现各种管型。因肾小球滤过率降低，或因变态反应引起的毛细血管通透性增高，病人出现轻到中度水肿，眼睑等疏松部位较为明显。病人多出现高血压，主要原因可能是水钠潴留，血容量增加。血浆肾素水平一般不增高。病人可出现少尿，严重者出现氮质血症。

转归

多数患急性弥漫性增生性肾小球肾炎的儿童预后好，症状减轻和消失，病变逐渐消退。不到1%的患儿症状无改善，转化为快速进行性肾小球肾炎。另外1%~2%的患儿病变缓慢进展，转化为慢性肾炎。持续大量蛋白尿和肾小球滤过率下降表明预后不佳。成人患者预后较差，15%~50%的病人转为慢性。

㈡   快速进行性肾小球肾炎

快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）为一组病情急速发展的肾小球肾炎，临床由蛋白尿、血尿等改变迅速发展为严重少尿和无尿，肾功能发生进行性障碍，如不及时予以适当治疗，常在数周至数月内因肾衰竭而死亡。病理学特征为多数肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体（cresent），又称为新月体性肾小球肾炎（cresentic glomerulonephritis）或毛细血管外增生性肾小球肾炎（extracapillary proliferative glomerulonephritis）。

病因和发病机制

RPGN可由不同的原因引起，有肾外改变或已知原发病者为继发性RPGN。原因不明且局限于肾脏者属原发性肾炎。大多数RPGN的肾脏改变由免疫损伤引起，可根据免疫学检查结果将RPGN分为三个类型。

I 型RPGN为抗肾小球基底膜性疾病。在GBM内出现IgG和C3的线状沉积。部分患者的抗GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床反复出现咯血，并有肾功能改变。此类病例称之为肺出血肾炎综合征（Goodpasture‘s  syndrome）。而其他病例则为局限于肾脏的原发性改变。

II 型RPGN为免疫复合物性疾病，可由免疫复合物性肾炎（如链球菌感染后肾炎、IgA肾病）发展而来，也可为红斑狼疮等系统性疾病的组成部分。部分病例虽能证明免疫复合物存在，但复合物形成机制不清。电镜和免疫荧光显示免疫复合物的存在加上大量新月体形成为本型的特点。

III 型RPGN又称为免疫反应不明显型（pauci-immune type）。免疫荧光法和电镜检查均不能显示抗GBM抗体或抗原抗体复合物存在的RPGN均归入此类。一些病人血清内可检出抗嗜中性粒细胞抗体，该抗体可见于某些血管炎，因而部分 III 型RPGN为结节性多动脉炎等系统性血管炎的组成部分。然而其他病例的病因和发病机制不清，为原发性肾炎。

以上三种类型中均有部分病例与已明确的肾脏或全身性疾病有关，但约有50%的RPGN为原因未明的原发性肾炎。在原发性的RPGN中，约25%为抗GBM型（ I 型），另25%为 II 型，其余的50%为免疫反应不明显的 III 型。

病理变化

双侧肾脏肿大，色苍白，皮质表面常有点状出血。

显微镜下根据RPGN的类型和发性机制，肾小球可分别出现坏死、增生或其他各种改变。特征性病变为多数（通常在50%以上）肾小球内有新月体形成。新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，还可有嗜中性粒细胞和淋巴细胞。以上成分在球囊壁层呈新月状或环状分布（图10-10）。在新月体细胞成分间有较多纤维素。据认为GBM损伤导致的纤维素渗出是刺激新月体形成的主要因素。早期新月体以细胞成分为主，为细胞性新月体。以后纤维成分增多，形成纤维-细胞性新月体。最终新月体纤维化，成为纤维性新月体。新月体形成使肾小球球囊腔变窄或闭塞，并压迫毛细血管丛，使肾小球功能丧失。

                                                               图10-10     

肾小管上皮细胞可出现变性，可因蛋白的吸收而出现细胞内玻璃样变。晚期上皮细胞萎缩、消失。肾间质水肿，炎细胞浸润。后期间质纤维增生。

电子显微镜下部分病例显示沉积物（ II 型RPGN），但几乎所有病例均出现GBM的缺损和断裂。

免疫荧光的结果因RPGN的类型而异，可分别出现线形荧光（ I 型），不连续的颗粒状荧光（ II 型），很多病例则没有阳性荧光反应（ III 型）。

临床病理联系

RPGN发病时症状可与急性肾炎综合征相似，血尿常较明显，蛋白尿相对较轻。由于大量肾小球内出现新月体，球囊腔阻塞，病人迅速出现少尿、无尿和氮质血症。随病变进展，大量肾小球纤维化、玻璃样变，肾单位功能丧失，导致肾衰竭。

快速进行性肾炎的预后较差，如不及时治疗，病人常于数周到数月内因尿毒症而死亡。病人的预后与新月体形成的数量和比例相关。出现新月体的肾小球比例小于80%者预后稍好，超过80％则预后不佳。严重病例需进行长期的血液透析或肾移植。血液置换可除去抗GBM抗体，因而对I型RPGN（尤其是Goodpasture综合征）具有较好的疗效。

㈢   膜性肾小球肾炎

膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis）是引起成人肾病综合征最常见的原因。病变早期光镜下肾小球炎性改变不明显，故又称膜性肾病（membranous nephropathy），后期出现弥漫性的毛细血管壁增厚，并在上皮下出现含有免疫球蛋白的电子致密沉积物。

约85%的病例原因不明，属原发性膜性肾小球肾炎。部分病变为继发性，相关的疾病或因素包括： ① 慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病等感染性疾病； ② 恶性肿瘤，特别是肺癌、肠癌和黑色素瘤； ③ 系统性红斑狼疮； ④ 金属或汞中毒； ⑤ 某些药物； ⑥ 糖尿病、甲状腺炎等代谢性疾病。诊断原发性膜性肾炎时应除外各种继发性疾病。

膜性肾小球肾炎为慢性免疫复合物性肾炎。某些已知的抗原如乙型肝炎病毒抗原或系统性红斑狼疮的DNA抗原可通过循环免疫复合物的形成而致病。原发性膜性肾小球肾炎病变与Heyman肾炎极为相似，故被认为是由抗肾内自身抗原的引起的自身免疫性疾病。针对肾小球上皮细胞膜抗原成分的抗体引起的免疫反应，在上皮细胞与基底膜间形成免疫复合物。肾小球内通常没有炎细胞反应，但有补体出现，故病变可能与补体的直接作用有关。具有膜攻击作用的补体复合体C5b-C9可激活肾小球上皮细胞和系膜细胞，使之释放蛋白酶和氧化剂，引起毛细血管血管壁损伤和蛋白渗出。病人HLA-DR3出现频率高，故遗传因素可能与发病有关。

膜性肾小球肾炎肉眼观双肾肿大，色苍白，故称“大白肾”。病变主要特点是上皮下出现免疫复合物。免疫荧光检查显示典型的颗粒状荧光，表明有IgG和C3的沉积。光镜下早期改变不明显，之后出现GBM弥漫性增厚。电镜下显示上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密沉积物（图10-11，图10-12）。沉积物之间基底膜物质形成钉状突起，银染色显示钉突与基底膜垂直相连，形如梳齿。之后钉突向沉积物表面延伸，复盖沉积物，使GBM增厚，其中的沉积物逐渐被溶解，基底膜呈虫蚀状（图10-13）。以后虫蚀状空隙由基底膜物质充填，肾小球硬化，玻璃样变。

                                                 图10-11，图10-12，图10-13       

膜性肾小球肾炎临床主要表现为肾病综合征，由于GBM损伤严重，通透性增高，除小分子蛋白外，大分子蛋白也可滤过，出现非选择性蛋白尿。

膜性肾小球肾炎起病隐匿，病程长，对肾上腺皮质激素不敏感，多数病人持续出现蛋白尿，近40％病人最终出现肾衰竭。

㈣ 轻微病变性肾小球肾炎

轻微病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis）因光镜下肾小球改变不明显，而肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积，又有脂性肾病（lipoid nephrosis）之称。本型肾炎是引起儿童肾病综合征的最常见的原因。

本病光镜下肾小球基正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂质和玻璃样小滴。电子显微镜下的主要改变是弥漫性足细胞足突消失，胞体扁平，可见空泡和微绒毛（图10-14）。基底膜形态正常，无沉积物。足细胞的改变属可复性，用皮质类固醇治疗后可恢复正常。肉眼观，肾脏肿胀，色苍白，切面皮质因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。

                                                               图10-14      

本病病因和发病机制不清。迄今尚末发现有免疫复合物形成或抗GBM抗体的参与。电镜观察到的病变特点提示本病主要由上皮细胞损伤引起。本病的发生与特异性体质或病毒感染等有关，并且对皮质类固醇治疗敏感，提示发病与T细胞功能异常有关。目前认为这种异常由某种循环因子（可能是淋巴细胞或巨噬细胞产生的细胞因子）的增多，引起上皮细胞损伤和肾小球多聚阴离子丧失等改变。

临床主要表现为肾病综合征，尿内蛋白成分主要是小分子的白蛋白，属选择性蛋白尿。本病多发生于2~6岁之间，有时发生于呼吸道感染和预防免疫接种后。儿童患者预后佳，皮质类固醇治疗对90％以上的病例有效，但部分病人可复发。不到5%的儿童最终发生慢性肾功衰竭。有的成人轻微病变性肾炎发生于霍奇金病及其他类型的淋巴瘤或白血病患者。成人患者治疗后易复发。

㈤ 局灶性节段性肾小球硬化

局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis）的命名表明了病变特点是肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管袢。

局灶性节段性肾小球硬化的发生可分以下几种情况： ① 伴发于HIV病毒感染者或发生于吸毒者； ② 作为IgA肾病等其他肾炎的继发改变； ③ 发生于其他肾脏疾病引起肾组织破坏之后； ④ 作为原发性疾病。约80%的病人临床表现为肾病综合征，其余病人则出现蛋白尿等改变。

病变呈局性灶性分布，早期仅累及皮髓质交界处的肾小球，以后逐渐波及皮质全层。病变肾小球内部分小叶和毛细血管绊内系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质或脂质沉积。病变持续发展可引起肾小球硬化，并出现肾小管萎缩和间质纤维化（图10-15）。免疫荧光显示受累部位有IgM和补体沉积。电子显微镜下，除系膜基质增加，GBM增厚、塌陷等改变外，主要特点是足细胞的足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱的现象。

                                                                      图10-15     

原发性局灶性节段性肾小球硬化的发生机制尚末明了。一般认为足细胞的改变是本病的主要环节，由此造成局部通透性增高，血浆蛋白和脂蛋白沉积，引起硬化和透明变性。病人接受肾移植后24小时内即可出现蛋白尿的复发，提示体内可能有导致内皮细胞损伤的循环性介质存在。近年已有从病人体内提取引起通透性增高的介质的报道。

由于病程与预后的显著差异，本型肾炎应注意与轻微病变性肾炎鉴别。其不同点主要在于： ① 本型出现血尿和高血压的比例较高； ② 蛋白尿常为非选择性； ③ 皮质类固醇疗效差； ④ 免疫荧光显示IgM和C3沉积。

本型预后差，约50％的病人在发病后10年内发展为慢性肾炎。成人预后较儿童更差。

㈥ 膜性增生性肾小球肾炎

膜性增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis）的主要病变是系膜细胞增生、系膜基质增多和GBM不规则增厚。因系膜区改变明显，又有系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary GN）之称。

本病可发生于儿童和成人，多表现为肾病综合征，5%～10％的原发性肾病综合征由本病引起。有些病人仅出现血尿或蛋白尿，有的同时出现肾病综合征和肾炎综合征的表现。

膜性增生性改变可分为继发性和原发性两种。根据超微结构特点，原发性膜性增生性肾炎分为 I 型和 II 型两个主要类型。

光镜下两个类型的病变相似，肾小球增大，细胞增多。由于系膜细胞增生和系膜基质增多，血管球呈分叶状（图10-16）。GBM明显增厚。系膜细胞的突起插入邻近毛细血管袢并形成系膜基质，致使基底膜分离，在银浸和PAS染色时呈双轨状。

                                                                  图10-16      

两个类型的区别主要表现在超微结构和免疫荧光的观察结果方面。

I 型较多见，约占2/3，主要特征是内皮下出现致密沉积物（图10-17），系膜区和上皮下有时也可见沉积物。免疫荧光显示C3的颗粒状沉积，并可出现IgG及C1q和C4等早期补体成分。

                                                                 图10-17      

II 型：GBM致密层内出现不规则带状的电子密度极高的沉积物（图10-18），故有致密沉积物病（dense-deposit disease）之称。免疫荧光显示C3沉积于GBM的任一侧，或于系膜区。无IgG和早期活化的补体成分C1q和C4出现。

                                                                图10-18    

如内皮下和上皮下均出现沉积物则属 III 型，但很罕见。

I 型和 II 型两个类型的发病机制不同。 I 型通常由慢性免疫复合物反应引起，但引发反应的抗原成分不清。 II 型病人血清中存在一种被称为C3肾炎因子（C3 nephritic factor, C3Nef），为一种自身抗体，具有激活补体替代途径的作用。一般认为 II 型膜性增生性肾炎的发生与补体替代途径的激活有关，但补体系统异常如何导致肾小球改变的机制不清。

多数病人临床表现为肾病综合征，其他则可表现为急性肾炎综合征或缓慢发生的蛋白尿， II 型病人常出现低补体血症。膜性增生性肾小球肾炎预后差。有的病例转化为快速进行性肾小球肾炎。50％的病例在10年内出现慢性肾衰竭。 II 型病人预后较 I 型更差，肾移植后常出现复发性病变。

㈦ 系膜增生性肾小球肾炎

系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）的病理特点是弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多。本型肾炎在我国非常常见，在澳大利亚也较多，但欧美较少见。

弥漫性系膜增生性改变可为系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和糖尿病等的继发性肾小球病变。原发性系膜增生性肾小球肾炎的病因和发病机制尚不明确，可能存在多种致病途径，如循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成等。免疫反应通过有关介质刺激系膜细胞，引起增生等改变。

镜下的特征为弥漫性系膜细胞增生伴基质增多。早期以系膜细胞增生为主，后期系膜基质增多。电镜检查除上述改变外，尚可见系膜区等处有电子致密物沉积。免疫荧光检查结果，在我国最常见的是IgG及C3沉积，在西方国家则多为IgM和C3沉积。

系膜增生性肾炎多见与青少年，男性多于女性。临床表现具有多样性，可表现为无症状蛋白尿或血尿、慢性肾炎综合征或肾病综合征。

病变轻者预后较好，但可复发。病变重者可伴节段性硬化，严重者出现肾功能障碍，预后较差。

㈧ IgA肾病

IgA肾病（IgA nephropathy），由Berger于1968年最先描述，又称Berger病，是一种特殊类型的肾小球肾炎。IgA肾病多发于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染。IgA肾病是引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见的原因，也是世界范围内最常见的肾炎类型。

IgA肾病的组织学改变差异很大，HE染色中肾小球可正常或出现系膜增宽，也可表现为局灶性节段性增生或弥漫性系膜增生，偶然可有新月体形成。局灶性增生性改变可发展为局灶性硬化。免疫荧光检测显示的特征性改变是系膜区有IgA沉积，常伴有C3和备解素，IgG和IgM较少。通常没有早期补体成分。电镜观察显示大多数病例系膜区有电子致密沉积物。

IgA肾病的发病机制尚未阐明。病人血清IgA含量增高，部分病人循环中出现含IgA的免疫复合物，且部分病例与遗传因素有关。目前认为本病的发生可能是在先天或后天的免疫调节异常的基础上，呼吸或消化道粘膜受到细菌或食物蛋白等环境因素刺激后IgA合成增多，导致IgA或IgA复合物在系膜区沉积，并启动补体替代途径，引起肾小球损伤。

病人主要症状为复发性血尿，有的伴轻度蛋白尿，少数病人出现肾病综合征。虽然病情开始多表现为良性经过，但可缓慢进展。25%~50％的病人在20年内出现慢性肾衰竭。如成年发病伴大量蛋白尿、高血压、肾活检时发现血管硬化或新月体形成提示预后不佳。

㈨ 慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis），为各种不同类型肾炎发展的最后阶段，故又称为终末期肾（end-stage kidney）。由于大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又有慢性硬化性肾炎（chronic sclerosing GN）之称。本病多见于成年人，常引起慢性肾衰竭，预后差。

病因和发病机制

慢性肾小球肾炎可由不同类型肾炎发展而来。少数链球菌感染后肾炎病人（主要是成年患者）可发展为慢性肾炎。快速进行性肾炎病人如能度过急性阶段常转化成慢性。膜性肾炎、膜性增生性肾炎、系膜增生性肾炎和IgA肾病常缓慢发展，最终出现慢性肾衰竭。而局灶性硬化性病变常快速进入终末阶段。但有相当数量病人没有急性或其他类型肾炎的病史，发现时已呈慢性改变。无论源于何种情况，肾小球严重损伤导致肾小球纤维化、硬化和玻璃样变，起始的病变类型通常很难辨认。

病理变化

两侧肾脏对称性缩小，表面呈弥漫性细颗粒状。肾切面皮髓质分界不清晰。小动脉壁增厚、变硬，血管断面呈哆开状。肾盂周围脂肪增多。慢性肾炎的大体改变被称为继发性颗粒性固缩肾，以区别于高血压时的原发性颗粒性固缩肾。

镜下，早期肾小球内尚可见到原先肾炎的病变，但随后肾小球内细胞减少，嗜酸性的PAS阳性物质增多，其中含有血浆蛋白、增多的系膜基质、基底膜样物质和胶原，最终肾小球玻璃样变和纤维化（图10-19）。由于肾炎引起的高血压，细小动脉出现明显的硬化。因肾小球血流阻断，肾脏其他部位也发生相应的缺血改变。部分肾小管萎缩或消失，间质发生明显的纤维化，间质内可有淋巴细胞浸润，偶见浆细胞。间质纤维化使病变肾小球相互靠拢、集中。但不同肾单位的病变程度不一致，病变轻的肾单位常出现代偿性改变，肾小球体积大，肾小管扩张，扩张的肾小管内可见各种管型（图10-20）。因硬化、纤维化而收缩的肾单位和代偿扩张的肾单位相互交错，使肾脏呈颗粒状。

病变晚期，病人可因尿毒症而出现心外膜炎和胃肠炎等改变。经长期透析的病人的终末期肾可出现与原先疾病无关的病变，如动脉内膜增厚、草酸钙结晶沉积等。

                                                               图10-19，图10-20     

临床病理联系

许多慢性肾炎患者起病隐匿，经数年甚至更长时间出现尿毒症。有的病人因食欲差、贫血、呕吐和衰弱等症状就诊。有的病人的临床表现为蛋白尿、高血压或氮质血症。水肿亦可为临床表现之一。晚期则主要表现为慢性肾炎综合征，出现多尿、夜尿、低比重尿、高血压、氮质血症和尿毒症。

由于大量肾单位结构破坏，功能丧失，血液在通过残存的肾单位时因代偿而速度加快，肾小球滤过率增加，但肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能降低，导致多尿、夜尿和低比重尿。

肾单位纤维化使肾组织严重缺血，肾素分泌增加，引起高血压。高血压引起细、小动脉硬化，使肾缺血加剧，血压持续增高，可引起左心室肥大。

贫血的主要原因是肾单位破坏，促红细胞生成素分泌减少，以及体内代谢产物堆积，对骨髓造血功能产生抑制。

丧失功能的肾单位逐渐增多，肾脏功能障碍不断加重，代谢产物不能及时排出，水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致氮质血症和尿毒症。

慢性肾炎病情进展的速度有很大差异，但预后均极差。病人常因尿毒症或高血压引起的心力衰竭和脑出血而死亡。有效的治疗方法是长期的血液透析或肾移植。

附：肾小球肾炎特点小结

肾小球肾炎种类较多，病因、发病机制、病变特点和临床表现等均有很大差异。表10-1列出了常见的肾炎类型的主要特点，但肾小球肾炎的病理诊断需结合病史、临床表现、实验室检查和病理学检查的结果进行全面分析，不能简单地予以公式化。

表10-1  肾小球肾炎特点小结

第二节           肾盂肾炎

肾盂肾炎（pyelonephritis）是主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症，是肾脏最常见的疾病之一。肾盂肾炎可分为急性和慢性两种。急性由细菌感染引起，常和尿路感染有关。慢性除细菌感染外，还和膀胱输尿管返流等因素有关。本病多见于女性，发病率可达男性的9~10倍。临床症状为发热、腰部酸痛、血尿和脓尿等，并可出现尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。晚期可出现肾功不全和高血压，甚至形成尿毒症。

病因和发病机制

肾盂肾炎主要由细菌感染引起，最常见的致病菌是寄生于肠道的革兰氏阳性菌，大肠杆菌占60%～80％，其他为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌等，也可由其他细菌或真菌引起。急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性则可为两种或更多细菌的混合感染。

肾盂肾炎时细菌感染常通过以下两种途径发生：

1，血源性（下行性）感染：为较少见的途径。败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血流进入肾脏，首先栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管网，局部出现化脓性改变。病变多为双侧性，容易发生于有尿路阻塞、衰弱或免疫抑制的个体。金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。

2，上行性感染：为常见的感染途径。下位尿路发生尿道炎、膀胱炎等炎症时，细菌可沿输尿管或输尿管周围淋巴结上行到肾盂、肾盏和肾间质。病原菌以大肠杆菌为主，病变可为单侧或双侧性。

正常膀胱和膀胱内尿液是无菌的，上行性感染的第一步是大肠杆菌等细菌在远侧尿道内的生长，这一过程和细菌对尿道粘膜上皮粘附力的强弱有关。尿道插管和膀胱镜检查等可使细菌得以从尿道进入膀胱，尤其是留置导尿增加感染的危险性更大。

女性尿路感染远较男性多见，原因可能是女性尿道短，缺乏前列腺液中的抗菌物质，激素的变化有利于细菌对粘膜的粘附及性交时粘膜容易损伤等。以上因素单独或综合作用，使女性经上行性感染发生肾盂肾炎的机会明显增多。

通常，进入膀胱的病原体可通过膀胱的排泄和膀胱壁分泌的有机酸和分泌型IgA的抗菌作用而被清除。在尿液排出受阻或膀胱功能障碍时，膀胱不能完全排空，残存的尿液增加，细菌得以繁殖。因而，在前列腺肥大、肿瘤或尿路结石等引起下位尿路阻塞时经常发生肾盂肾炎。

膀胱输尿管尿液返流是引起肾盂肾炎的又一重要因素。引起返流的最常见的原因是先天性的输尿管开口异常。正常输尿管斜行穿过膀胱壁，因此自然形成活瓣样结构，可防止膀胱充盈或内压增高时尿液返流。输尿管插入膀胱的部分先天性缺失或变短时，出现尿液向输尿管返流。后天性病变导致的局部解剖结构的损伤和破坏也可导致返流。膀胱输尿管返流可导致排尿后残存的尿量增加，有助于细菌繁殖，并且含菌的尿液可通过返流进入肾盂、肾盏，并通过肾乳头的乳头孔进入肾实质，从而形成肾内返流。综上所述，泌尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管返流等是导致肾盂肾炎的主要因素。慢性消耗性疾病、长期使用激素和免疫抑制剂等使机体抵抗力下降也和肾盂肾炎的发生有关。

一、          急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是由细菌感染引起的肾和肾盂的化脓性炎症，为泌尿系统常见的感染性疾病。本病常由上行性感染引起，常与膀胱炎、前列腺炎和尿道炎有密切关系。

病理变化

病变可为单侧性，也可为双侧性，肾脏体积增大，表面可见散在稍隆起的黄白色脓肿，周围有紫红色充血带环绕。病灶可弥漫分布，也可以局限于肾脏的某一区域。多个病灶可相互融合，形成大的脓肿。切面肾髓质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹融合处有脓肿形成。肾盂粘膜充血水肿，粘膜表面可有脓性渗出物。严重时，肾盂内可有积脓。

镜下特征是肾组织化脓性炎的改变或脓肿形成。上行性感染引起的急性肾盂肾炎首先累及肾盂，镜下见粘膜血管扩张充血，组织水肿并有大量嗜中性粒细胞浸润和脓肿形成。以后病变向肾脏表面扩展。早期化脓性改变局限于肾间质，之后可累及肾小管，受累肾小管管腔内出现大量嗜中性粒细胞，可形成白细胞管型。通常肾小球较少受累。

血源性感染引起的肾盂肾炎常先累及肾皮质，尤其是肾小球和肾小球周围的间质。以后病灶逐渐扩大，破坏邻近组织，并向肾盂蔓延。

肾盂肾炎急性期过后，嗜中性粒细胞被巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞取代，病变组织内纤维增生，逐渐形成疤痕。镜下见间质纤维化，其中可见萎缩的肾小管，并可见淋巴细胞浸润。上行性感染引起的病例多伴有肾盂和肾盏的变形。

合并症

在某些情况下，急性肾盂肾炎可出现以下合并症：

1．急性坏死性乳头炎（肾乳头坏死） 常见于患有糖尿病的急性肾盂肾炎患者，也可发生于伴有严重尿路阻塞的病例。病变处肾乳头因缺血和化脓发生坏死。大体的特征是肾锥体乳头侧2/3区域内出现境界清楚的灰白或灰黄色的梗死样坏死灶，可发生于单个、数个或所有的乳头。镜下病变肾乳头发生梗死样的凝固性坏死，病灶周围有大量嗜中性粒细胞浸润。

2．肾盂积脓  在有严重尿路阻塞，特别是完全或接近完全的高位尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出，潴留于肾盂、肾盏及输尿管内。

3．肾周围脓肿  严重者，病变扩展，肾内化脓性改变可穿破肾包膜，在肾周组织中形成脓肿。

临床病理联系

急性肾盂肾炎起病急，出现发热、寒战、白细胞增多等全身症状。泌尿道的症状可表现为腰部酸痛和肾区叩痛，可出现脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等，也可出现血尿。脓尿在泌尿道不同部位感染时均可形成，但白细胞管型仅在肾小管内形成，出现时提示病变累及肾脏，对肾盂肾炎临床诊断有意义。尿内病原体的培养有助于确立诊断。肾盂肾炎病变呈灶状分布，肾小球通常较少受累，一般不出现高血压、氮质血症和肾功能障碍。

急性肾盂肾炎如不出现并发症，一般预后较好，绝大部分病例可在短期内治愈。如尿路阻塞不能缓解，或伴有糖尿病或免疫障碍，病情可很严重，并导致败血症，如并发肾乳头坏死则可引起急性肾衰竭。

二、慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）的病理特征是肾间质炎症，肾组织疤痕形成，并伴明显的肾盂和肾盏的纤维化和变形。慢性肾盂肾炎是慢性肾功衰竭的重要原因之一，根据发生机制可分为两种类型： ① 慢性阻塞性肾盂肾炎，由于尿路阻塞使感染反复发作，陈旧病变则转化为疤痕； ② 返流性肾病（reflux nephropathy）或伴有返流的慢性肾盂肾炎（chronic reflux-associated pyelonephritis），具有先天性膀胱输尿管返流或肾内返流的儿童常反复发生感染，使一侧或双侧肾脏出现慢性肾盂肾炎的改变。

病理变化

慢性肾盂肾炎的大体改变颇具特征性，肾脏出现不规则的疤痕。如病变为双侧性，两侧改变不对称（图10-21）。这一特征与慢性肾小球肾炎不同，肾小球肾炎的病变常为弥漫性，疤痕分布较为均匀，两肾对称。肾盂肾炎肾脏切面皮髓界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因疤痕收缩而变形，肾盂粘膜粗糙。病变可限于一侧肾脏，也可为双侧性。肾脏疤痕数量多少不等，多见于肾的上下极，与这些部位易发生肾内返流有关。

                                                   图10-21    

镜下，肾组织内出现分布不规则的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润。部分区域肾小管萎缩，有的肾小管扩张，管腔内有均质红染的胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似（图10-22）。疤痕内弓形动脉和小叶间动脉出现闭塞性动脉内膜炎，其他部位细、小动脉则因高血压而出现玻璃样变和硬化。早期肾小球通常无明显改变，但球囊周围可发生纤维化。后期肾小球可发生纤维化和玻璃样变。其他肾小球则可发生代偿性改变。慢性肾盂肾炎急性发作时，出现大量嗜中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成。

                                                 图10-22     

临床病理联系

慢性阻塞性肾盂肾炎可逐渐发病或表现为反复发作的急性肾盂肾炎的症状。伴有返流的慢性肾盂肾炎发病较隐匿，病人就诊常较晚，常表现为缓慢发生的肾功不全和高血压，也可在常规检查时发现脓尿或菌尿。返流性肾病是引起儿童高血压的一个常见原因。因肾小管受累重，尿浓缩功能下降，导致多尿、夜尿。钠、钾和重碳酸盐丧失可引起低钠、低钾及代谢性酸中毒。肾组织纤维化和小血管硬化引起肾组织缺血，肾素分泌增加，引起高血压。晚期肾组织大量破坏，出现氮质血症和尿毒症。肾盂造影检查可显示肾脏体积不对称缩小，伴有典型的粗糙疤痕和肾盏变形。

结局

慢性肾盂肾炎病程长，常反复发作。如能及时治疗消除诱发因素，病情可得到控制，纤维疤痕部位的功能由正常肾组织代偿，不致引起严重后果。如病变严重且广泛，病人可发生尿毒症，或因高血压心力衰竭而危及生命。有的病人发病数年后出现局灶性节段性肾小球硬化，伴有严重的蛋白尿，此类病人的预后多不佳。

第三节           肾和膀胱常见肿瘤

一、  肾细胞癌

肾细胞癌（renal cell carcinoma），简称肾癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤，占成人内脏恶性肿瘤的1%~3%，在肾脏恶性肿瘤中占85％，好发于60~70岁的老人，男性多发，男女发病之比为2~3：１。肿瘤起源于肾小管上皮细胞，故又称肾腺癌（renal adenocarcinoma）。

除化学性致癌物质等常见的致癌物质外，烟草被认为是引起肾癌的重要危险因素，据统计吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的二倍。一项国际性流行病学调查显示的其他危险因素包括肥胖（特别是女性）、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等。慢性肾功能衰竭和结核病病人的发病率较高。

绝大多数肾癌为散发的，但有约4%的病例为家族性发病，病人常较年轻。这部分病例对肾癌发生的研究颇有意义。半数以上的Von Hippel-Lindau（VHL）病病人发生双侧且常为多灶性的肾癌。VHL病为常染色体显性遗传性疾病，特征为小脑和视网膜发生血管母细胞瘤，发病与位于染色体3p25-26的抑癌基因VHL的改变有关。遗传性（家族性）透明细胞癌病人虽然没有VHL病的其他病变，但VHL及相关基因也发生改变。因而遗传因素的作用和基因改变在肾癌发生中的作用已受到重视。

分类和病理变化

肾细胞癌的组织学分类，一般根据细胞的形态特征分为透明细胞型或颗粒细胞型。二种细胞可混合存在。约2%的病例肿瘤由未分化细胞组成，细胞形态多样，核深染，弥漫分布，被称为肉瘤样肾细胞癌。近来，基于对家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究，对肾癌的分类有所修改，主要类型为： ① 透明细胞（非乳头状）癌，为最常见的类型，占肾细胞癌的70％~80％。显微镜下肿瘤细胞圆形或多角形，胞质透明或颗粒状，片状、梁状或管状排列，无乳头状结构（图10-23）。大部分肿瘤细胞分化好，但有的具有明显异型性，有畸形核和瘤巨细胞出现。大部分病例为散发性，少数为家族性伴有VHL病。无论是散发还是家族性的，约有98％病人的染色体3p14-3p26丢失，而VHL基因正好位于这一区域； ② 乳头状癌，占10％~15％。细胞立方或矮柱状，特征为乳头状结构形成。最常见的细胞遗传学异常为染色体三体的形成，男性散发病例主要为7、16和7号染色体三体和Y染色体丢失，家族性病例则为7号染色体三体； ③ 嫌色细胞癌，约占5%。细胞具有明显的胞膜，胞质淡嗜碱染，核周常有空晕。细胞呈实性片状排列，血管周围常有大细胞围绕。细胞遗传学检查常显示多发的染色体缺失和亚二倍体。这一类型可能起源于集合小管上皮细胞，与透明细胞癌或乳头状癌相比，预后较好。

                                                         图10-23     

肾细胞癌的肉眼观颇具特征性。肿瘤可发生于肾的任何部位，但以上下两极（尤其是上极）多见。透明细胞癌常表现为单侧实质性圆形肿物，直径3~15cm。切面肿瘤组织淡黄色或灰白色，常有灶状出血、坏死、软化或钙化等改变，常表现出红、黄、灰、白等多种颜色相交错的多彩性（图10-24）。肿瘤边缘常有假包膜形成，有时肿瘤周围可见小的瘤结节。乳头状癌可为多灶和双侧性，瘤体较大时可有出血和囊性变。肿瘤扩展可蔓延到肾盏、肾盂及输尿管，并常侵犯肾静脉，在管腔内形成柱状的瘤栓，有的可延伸至下腔静脉，甚至右心。

                                                           图10-24    

临床病理联系

肾癌早期症状多不明显，经常到肿瘤体积很大时才被发现。病人可出现发热、乏力和体重减轻等全身症状。具有诊断意义的三个典型症状是腰部疼痛、肾区包块和血尿，但仅见于部分病例。最有意义的症状是血尿，但常为间歇性，并可能是镜下血尿。

由于肿瘤产生的异位激素和激素样物质的作用，病人可出现多种副肿瘤综合征，如红细胞增多症、高钙血症、Cushing综合征和高血压等。

肾细胞癌具有广泛转移的特点，常在局部症状和体征出现之前就已发生了转移。转移最常发生于肺和骨，也可发生于局部淋巴结、肝、肾上腺和脑。

肾细胞癌的预后较差，平均5年生存率约为45％，如无转移可达70％。如肿瘤侵入肾静脉和肾周组织，5年生存率则降至15％~20％。治疗的关键是早期诊断并及时进行手术切除。

二、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤（nephroblastoma），又称Wilms瘤，起源于肾内残留的后肾胚芽组织，为儿童肾脏最常见的原发性恶性肿瘤，多发生于7岁以下，尤其是1~4岁的小儿，偶可见于成人。肾母细胞瘤的发生与位于11q13的WT-1基因（Wilm's tumor-associated gene）的丢失或突变有关。

肾母细胞瘤具有儿童肿瘤的特点：肿瘤的发生与先天性畸型有一定的关系；肿瘤的组织学结构与起源组织胚胎期的结构有相似之处；和其他儿童期肿瘤一样，临床治疗的疗效较好。

病理变化

肾母细胞瘤多表现为单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成。约10％的病例为双侧和多灶性。肿瘤质软，切面灰白或灰红色，可有灶状出血、囊性变或坏死，有的可见少量骨或软骨（图10-25）。

镜下，肾母细胞瘤的特征是具有胚胎发育过程不同阶段的幼稚的肾小球或肾小管样结构。细胞成分可分为间叶组织、上皮样细胞和胚基的幼稚细胞。上皮样细胞体积小，圆形、多边或立方形，可形成小管或小球样结构（图10-26），也可出现鳞状上皮分化。间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞浆极少。

                                                        图10-25，图10-26     

临床病理联系

肾母细胞瘤的主要症状是腹部肿块，巨大肿块的下缘可进入盆腔。也可出现血尿、腹痛或肠梗阻。肿瘤以局部生长为主，较大肿瘤可侵犯肾周脂肪组织或肾静肪。部分病例可出现肺等脏器的转移。

手术切除、放疗和化疗的综合应用具有较好的疗效。无转移者长期限生存率可达90％或更高。已有转移者经综合治疗也可有较好的疗效。

三、膀胱移行细胞癌

膀胱移行细胞癌（transitional cell carcinoma of the bladder）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发生于50～70岁之间，男性的发病率是女性的2～3倍。膀胱癌的发生与苯胺染料等化学物质、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎症等的慢性刺激有关。移行细胞癌是膀胱癌中的主要组织学类型，其他类型为鳞状细胞癌和腺癌，但均很少见。

病理变化

移行细胞癌的好发部位为膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处。肿瘤可为单发或多发性，大小不等，直径可自数毫米至数厘米。分化较好者多呈乳头状，也可呈息肉状，有蒂与膀胱粘膜相连。分化较差者常呈扁平状突起，基底宽，无蒂，并可向周围浸润。肿瘤切面灰白色，有的可见坏死等改变。

镜下，根据肿瘤细胞的分化程度，一般将移行细胞癌分为三级：

1．移行细胞癌 I 级  具有典型的乳头状结构，细胞具有一定的异型性，但分化较好，移行上皮的特征明显。核分裂象较少见。细胞层次增多，但极性无明显紊乱。乳头的中轴为纤维结缔组织（图10-27）。多数病例无明显向周围粘膜侵袭的现象。

                                                          图10-27     

值得注意的是膀胱移行细胞乳头状瘤，尽管分化良好，但肿瘤的生物学行为不佳，手术切除后容易复发。有的病例多次复发，细胞分化程度逐渐降低，并出现浸润性生长或转化为乳头状癌。故常将膀胱的移行上皮乳头状瘤视为低度恶性的肿瘤，有的将其称为移行上皮乳头状癌0级。

2．移行细胞癌 II 级  肿瘤呈乳头状、菜花状或斑块状。细胞层次明显增多，极性消失，细胞异型性较明显，细胞大小不等，形态不一，核染色深，核分裂像较多，并有瘤巨细胞形成（图10-28）。癌细胞可侵及上皮下固有膜结缔组织，重者可达肌层。

                                                         图10-28，图10-29     

3．移行上皮癌 III 级  肿瘤为菜花状，底宽无蒂，也可为扁平斑块状，表面可有坏死和溃疡形成。细胞分化差，异型性明显，细胞排列分散，极性消失，大小不一，瘤巨细胞较多，分裂象多，并有病理性核分裂像（图10-29）。肿瘤常浸润至深层肌组织，并可侵及邻近的前列腺、精囊或子宫、阴道等脏器。有的病例可出现鳞状化生。

临床病理联系

膀胱癌最常见的症状是无痛性血尿。乳头状癌的乳头断裂、肿瘤表面坏死和溃疡等均可引起血尿。部分病例因肿瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱粘膜或并发感染，出现尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。如肿瘤阻塞输尿管开口，则可引起肾盂积水、肾盂肾炎甚至肾盂积脓。

膀胱移行细胞癌无论分化程度如何，手术后均易复发。且复发肿瘤的分化可能较手术前的肿瘤差。膀胱移行上皮乳头状瘤和分化较好的乳头状癌约有50％术后复发，而分化差的移行细胞癌的复发率可高达80％～90％。有的病例新的肿物发生于原先肿物切除以外的部位，究竟是真正的复发还是肿瘤的多中心发生很难确定。

病人的预后与肿瘤的组织学分级和肿瘤浸润深度有较密切的关系。乳头状瘤和移行细胞癌 I 级虽可出现复发，病人的10年生存率仍可高达98％，而患移行细胞癌 III 级的病人的10年生存率仅为40％。

对本病诊断和治疗的关键是早期诊断、早期治疗并进行密切的随访。膀胱镜检查和活检是诊断的主要方法。对原位癌等早期病变运用流式细胞术进行尿沉淀细胞的DNA含量的测定有助于区分非整倍体的高分化癌细胞和良性病变，可提高诊断的可靠性。

膀胱癌主要经淋巴道转移到局部淋巴结，并可侵犯子宫旁、骼动脉旁和主动脉旁淋巴结。分化差的癌变晚期可发生血道转移，转移至肝、肺、骨髓、肾和肾上腺等处。

                                                                                                  （姜叙诚）

主要参考文献：

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