子宫颈疾病                             卵巢性索间质肿瘤

     慢性子宫颈炎                         卵巢生殖细胞肿瘤

     子宫颈上皮非典型增生和原位         前列腺疾病 

     子宫颈癌                             前列腺增生

  子宫体疾病                              前列腺癌

    子宫内膜增生症                      睾丸和阴茎肿瘤

    子宫内膜异位症                        精原细胞瘤

    子宫肿瘤                              胚胎性癌

  妊娠滋养细胞疾病                         阴茎癌

    葡萄胎                              乳腺疾病 

    侵蚀性葡萄胎                          乳腺纤维囊性变

    绒毛膜癌                              乳腺增生性病变

    胎盘部位滋养细胞肿瘤                  乳腺癌

 卵巢肿瘤                                 男性乳腺发育

    卵巢表面上皮-间质性肿瘤                       

       本章包括男、女生殖系统及乳腺常见疾病，有些疾病如下生殖道尖锐湿疣、副睾结核等将在传染病章中述及，此处省略。

第一节         子宫颈疾病

一、慢性子宫颈炎

慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）是生育期妇女最常见的疾病，常由链球菌、葡萄球菌或肠球菌等引起。多在分娩、流产等所致子宫颈损伤后入侵而发病。临床主要表现为白带过多。肉眼观子宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状或糜烂状。镜下子宫颈间质内有单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润（图11-1），子宫颈上皮可伴有不同程度的增生及化生。有时子宫颈粘膜的腺腔被粘液或化生的鳞状上皮堵塞，使粘液潴留，腺体扩大成囊状，形成子宫颈腺囊肿，又称纳博特囊肿（Nabothian cyst）。如果子宫颈粘膜、腺体和间质纤维结缔组织呈局限性增生则形成子宫颈息肉（cervical polyp），属良性瘤样病变，恶变率很低。

 图11-1

慢性子宫颈炎有时子宫颈阴道部的鳞状上皮因炎症或损伤而坏死、脱落，形成表浅的缺损，称真性糜烂。这种真性糜烂很少见，因为很快即被向外生长的颈管内膜所覆盖。所以临床上常见的子宫颈糜烂（erosion of cervix）实际上为假性糜烂，即子宫颈先前损伤的上皮已被子宫颈管内柱状上皮外移取代了子宫颈阴道部的鳞状上皮。由于所覆盖的单层柱状上皮很薄，使上皮下血管容易暴露而呈红色，看上去像糜烂，实际上所看到的是子宫颈内膜组织。这种子宫颈糜烂多发生在生育期妇女或卵巢功能旺盛的妇女，由于雌激素水平增高，使子宫颈间质肿胀致子宫颈粘膜上皮移位到子宫颈外口以外。间质内常无明显炎症现象，在产后或绝经后可自行消退。

子宫颈的特殊性感染常见的有病毒（II型单纯疱疹病毒、人乳头状瘤病毒、巨细胞病毒等）、沙眼衣原体、结核菌、寄生虫及放线菌等，可引起相应的各种特殊性炎。

二、子宫颈上皮非典型增生

子宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia）属癌前病变。是指子宫颈上皮部分被不同程度异型性的细胞所取代，有恶变的潜能。此异型细胞类似正常基底细胞或体积较小，大小不等，细胞核较大深染，核膜不规则，细胞浆稀少，细胞排列紊乱，可见核分裂。这种异型细胞增生从基底层开始，逐渐向表层发展，若上皮全层皆为异型细胞所替代，则为原位癌。近年来将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia , CIN）。根据非典型增生的程度和范围，CIN分为I、II、III级。CIN I、II级分别相当于轻、中度非典型增生，CIN III级相当于重度非典型增生及原位癌。

轻度非典型增生（CIN I）：上述异型细胞局限于上皮层的下1/3区（图11-2）。中度非典型增生（CIN II）：异型细胞占上皮层下1/2~2/3，细胞异型明显，核质比例增加，极性稍乱（图11-3）。重度非典型增生及原位癌（CIN III）：异型细胞显著增多，超过上皮层的下2/3，核异型性大，深染，上皮细胞层次消失，仅表层尚可见某些成熟的扁平细胞覆盖于表面，为重度非典型增生（图11-4）。若异型细胞占据上皮厚度的全部，则为原位癌（图11-5）。重度非典型增生和原位癌没有明显界限，原位癌的异型细胞更具显著的多形性，核分裂多见。子宫颈原位癌为子宫颈上皮全层皆为癌细胞所占据,但尚未突破基底膜。

上皮非典型增生—原位癌—浸润癌是一个逐渐连续发展的过程，但并非所有的子宫颈浸润癌的形成均必须通过这一过程，也不是所有的上皮非典型增生均必然发展为子宫颈癌。轻度非典型增生多数可自然消退，最终发展为浸润癌的不到2%。随着非典型增生级别的增高，发展为浸润癌的机会也增多。级别越低，自然消退的机会也越多。非典型增生发展为原位癌的平均时间大约10年。CIN III至少有20%在10年内发展为浸润癌。但有些CIN可长期持续存在，不一定都发展为癌。非典型增生如合并感染16、18或33型高危型人乳头状瘤病毒（HPV），则有较高的促恶变倾向。

子宫颈非典型增生的好发部位是子宫颈鳞柱上皮交界带（移行带），可能由于局部损伤和炎症，促使移行带内柱状细胞下的储备细胞增生及子宫颈腺上皮鳞状上皮化生，进而发生非典型增生。

子宫颈非典型增生在肉眼观察上无特殊形态改变，子宫颈鳞状、柱状上皮交界处即子宫颈移行带为一高危部位。阴道涂片巴氏染色可发现早期病变。临床简易检查方法如Schiller试验（用碘涂子宫颈有变色者为正常，不变色为异常）和醋酸试验（子宫颈不正常处转为白色）皆可帮助查找病灶。阴道镜检查发现血管吻合或不规则分布出现红白夹花图象时，提示有病变。但必须靠病理组织学检查确诊。

图11-2 ，图11-3，图11-4，图11-5

三、子宫颈癌

子宫颈癌（carcinoma of the cervix）是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一。近年来由于对子宫颈上皮内瘤变（CIN）的检测及治疗水平的提高，子宫颈癌的发病率已明显下降。发病年龄以40~60岁为多，发病最高峰年龄为45岁。

子宫颈癌的病因尚无定论，一般认为与早婚、多产、性生活紊乱、子宫颈裂伤、包皮垢及感染等因素有关。尤其是与人类乳头状瘤病毒（HPV）16、18型，其次为31、33、35型的感染有关。

子宫颈癌的临床表现多变，与病变范围和肿瘤的生长特性有关。有的可无症状，只因阴道涂片检查异常而发现。出现症状者主要表现为阴道不规则流血或阴道排泄物带血及接触性出血等。

子宫颈癌的组织发生可能来源于子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮或柱状上皮下的储备细胞或子宫颈管粘膜柱状上皮。

子宫颈癌约80%~95%为鳞状细胞癌，其次为腺癌，其他类型癌很少。

（一）子宫颈鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma of the cervix）

根据癌发生的过程可分为早期浸润癌（或称微灶浸润型鳞状细胞癌）及浸润癌。

1．早期浸润癌或微灶浸润型鳞状细胞癌（microinvasive squamous cell carcinoma）  微灶浸润型鳞状细胞癌的定义是：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质内，浸润深度不超过基底膜下5mm，没有血管浸润也无淋巴结转移。多数患者无明显症状，由于阴道涂片中检见异型细胞而被发现。子宫颈早期浸润癌只在显微镜检查下才能诊断。几乎所有的子宫颈鳞癌均来源于子宫颈CIN。

2．浸润型鳞状细胞癌（invasive squamous cell carcinoma） 指癌组织突破基底膜，明显浸润间质，浸润深度超过基底膜下5mm并伴有临床症状者。肉眼观，主要表现为内生浸润型（图11-6）、溃疡型或外生乳头、菜花型。镜下，按其分化程度可分为三型：①高分化鳞癌，约占20%，癌细胞主要为多角形，似鳞状上皮的棘细胞，有角化及癌珠形成，核分裂不多，对放射线不敏感（图11-7）；②中分化鳞癌，约占60%，多为大细胞型，癌细胞为椭圆形或大梭形，无明显角化，核分裂和细胞异型性较明显，对放射线较敏感；③低分化鳞癌，约占20%，多为小细胞型，细胞呈小梭形，似基底细胞，异型性及核分裂都很明显，对放射线最敏感，但预后较差。高、中、低分化相当于病理分级1~3级（grade 1~3）。

图11-6，图11-7

（二）子宫颈腺癌（cervical adenocarcinoma）

既往报道子宫颈腺癌占所有子宫颈癌的近5%，近年来子宫颈腺癌的发病率有上升趋势，约占子宫颈癌的10%~20%。肉眼观类型与鳞癌基本相同。镜下，最常见的病理类型是子宫颈管内膜腺癌（图11-8），它占所有子宫颈腺癌的近70%。大多数子宫颈管内膜腺癌为高分化或中分化，可由类似正常子宫颈管内膜上皮的细胞形成腺体结构。低分化腺癌与鳞癌不易鉴别。有些腺癌中混杂有鳞癌成份称腺鳞癌。子宫颈腺癌是否对化疗相对不敏感仍有争议。

图11-8

子宫颈癌的扩散和转移：

子宫颈癌的主要扩展途径为直接蔓延和经淋巴道转移，血行转移较少。癌组织可直接蔓延或循淋巴管浸润而侵犯邻接组织。向下可侵犯阴道，向上可蔓延至宫体，向两侧可延及宫旁及盆壁组织，可因肿瘤压迫输尿管而引起肾盂积水。晚期可侵犯膀胱和直肠。淋巴道转移是子宫颈癌最重要和最多见的转移途径。一般是通过子宫颈旁淋巴管先转移至闭孔、髂内、髂外等淋巴结，而后转移至髂总、深腹股沟或骶前淋巴结等，晚期可转移至锁骨上淋巴结。血行转移很少见，最多见的部位是肺、骨及肝。

临床上根据子宫颈癌扩展的范围分期（staging system）：0期，原位癌；I期，癌严格局限于子宫颈；II期，癌灶超过子宫颈，但未扩展到盆壁。癌累及阴道，但未达到阴道下1/3；III期，癌扩展到盆壁，癌灶累及阴道下1/3；IV期，癌灶超越真骨盆，或累及膀胱或直肠粘膜，或已发生转移。临床期别及组织学分级是影响患者预后的主要因素。

第二节  子宫体疾病

一、子宫内膜增生症

子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）临床主要症状为月经过多、不规则子宫出血、经期延长或绝经后流血等，多见于更年期或青春期妇女。其发生与卵巢雌激素分泌过多、孕酮缺乏有关。

病理变化

肉眼观，增生的子宫内膜呈弥漫性或灶性增厚，其厚度常超过5mm。镜下子宫内膜增生有一个系列的形态变化，开始自正常增生期内膜，接着至良性增生及非典型增生，最后可发展为不同分化程度的腺癌。过去对子宫内膜增生的组织类型有不同的名称及定义，近年来，主要根据腺体结构的异常及细胞不典型性子宫内膜增生可分为下列几个类型：

1．单纯型增生（simple hyperplasia） 包括过去称轻度增生及囊性增生，无细胞异型性。表现为局部或弥漫的腺体结构不规则，腺体可以扩张并稍显拥挤，腺体与间质之比，腺体为多。腺上皮显示单层或假复层，没有细胞异型性。单纯型增生约有1%可发展为子宫内膜腺癌。

图11-9

2．复杂型增生（complex hyperplasia） 包括过去称中度增生及腺瘤型增生，无细胞不典型性。表现为腺体外形不规则，具有明显的结构复杂，腺上皮突向腺腔，腺体拥挤，腺体之间的间质较稀少，细胞也无异型性（图11-10）。复杂型增生大约有3%可发展为子宫内膜腺癌。

图11- 10

3．非典型增生（atypical hyperplasia） 为癌前病变，表现为复杂型增生伴有细胞不典型性，腺体排列拥挤，但腺体之间仍可见少量间质，腺体结构复杂，可有腔内乳头或生芽。上皮细胞出现异型性，体积增大，核深染，有明显的核仁，核浆比例增大（图11-11）。子宫内膜非典型增生约有1/3可发展为子宫内膜腺癌。子宫内膜非典型增生有时很难与分化好的宫内膜腺癌鉴别，主要鉴别点是前者没有内膜间质浸润。

图11-11

二、子宫内膜异位

子宫内膜异位是正常的子宫内膜腺体和间质存在于子宫内膜以外的部位。一般称子宫肌层内子宫内膜异位为子宫腺肌病，子宫外子宫内膜异位为子宫内膜异位症 。

（一）子宫腺肌病

子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫肌壁内出现子宫内膜腺体及间质，在异位的腺体及间质周围有增生肥大的平滑肌纤维。多发生在育龄期妇女，主要临床表现为子宫增大、痛经及月经过多。

病理变化

肉眼观，分弥漫型及局灶型两种。弥漫型表现为子宫均匀增大，局灶型者子宫呈不规则增大，多见于子宫后壁，呈球形增大。切面可见在增厚的子宫壁中散在大小不等的腔隙，其中含血性浆液或巧克力样液，有时可见棕色含铁血黄素沉着。腔隙周围可见平滑肌纤维呈旋涡状排列。局灶性的子宫腺肌病与平滑肌瘤相似，故有腺肌瘤（adenomyoma）之称，但与周围肌层的分界不如平滑肌瘤明显。

镜下，子宫腺肌病的诊断标准是距子宫内膜基底层以下至少一个低倍（10×10）视野（大约2mm）深处的子宫肌层中出现子宫内膜腺体及间质，呈岛状分布，其周围有肥大的平滑肌纤维。异位的腺体往往呈增生期改变。这种内膜对雌激素有反应，对孕激素比较不敏感，可能与其来自子宫内膜基底层有关。（图11-12）

图11-12

（二）子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（endometriosis）常见于卵巢、子宫直肠窝、输卵管、子宫韧带、直肠、膀胱、子宫颈、阴道、外阴、腹股沟、腹部手术瘢痕、盆腔淋巴结等。一般好发于青年妇女及不孕症妇女。主要症状为痛经。

最多见的子宫内膜异位症是卵巢子宫内膜异位症，常见于卵巢表面，且多为双侧性。因引起局部纤维组织增生而形成结节状肿物。异位的子宫内膜在卵巢激素的作用下，可发生周期性变化，随月经反复出血，在局部形成所谓子宫内膜异位囊肿（也称巧克力囊肿）。镜下，在其囊壁内往往可找到子宫内膜腺体及间质。囊肿也可破裂，引起腹腔出血和附近组织粘连。其次常见的为子宫直肠窝子宫内膜异位症，常引起严重粘连，并往往形成紫褐色结节状肿物，也可继发大量吞噬细胞反应，可吞噬含铁血黄素及出血坏死所分解的脂性物质。

子宫内膜异位发生的来源曾有几种学说，主要有种植及移植学说，认为在行经期，经血倒流而种植所致。或在子宫切开时人为地将子宫内膜移植到腹壁切口所致。另一种是体腔上皮化生学说，认为异位的子宫内膜组织是由于器官本身局部的体腔上皮化生而来。

三、子宫肿瘤

（一）子宫平滑肌瘤及平滑肌肉瘤

子宫平滑肌瘤（leiomyoma）是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，多见于30~50岁妇女，其发生可能与过度的雌激素刺激有关，绝经后肌瘤可逐渐萎缩。约有50%平滑肌瘤有症状，包括盆腔疼痛及压迫感、过多的子宫出血等。

病理变化

肉眼观，肌瘤可生长在子宫任何部位，可位于子宫肌层内、子宫浆膜下或子宫内膜下。单发或多发，多发性平滑肌瘤可多达数十个，肌瘤的大小可极为悬殊，小者在显微镜下才能检见，大者可如成人拳头或更大。肌瘤多呈球形或不规则形，质较硬。界限明显，但无明显包膜（图11-13）。切面瘤组织常呈编织状或旋涡状。当肌瘤生长迅速或供血不足时，可发生各种继发性改变，如玻璃样变、粘液变、囊性变、水肿、出血及坏死等。

镜下，瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，但肌瘤细胞核比较密集，常排列成纵横交错的不规则束状或编织状。核多呈长杆状，两端钝圆，染色质纤细（图11-14）。

图11-13，图11-14

子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)常是单个的，大部分人不认为它来自平滑肌瘤，可能直接来自子宫肌层的间质细胞。良、恶性之间的区别取决于三个标准：分裂像、细胞异型性及浸润。肿瘤核分裂像在最活跃区大于10个/10HPF，有细胞异型性及浸润者为恶性（图11-15）。

图11-15 

（二）子宫内膜癌

子宫内膜癌（endometrial carcinoma）是女性生殖道常见的肿瘤之一。多发生在55～65岁。主要症状是白带增多和不规则阴道流血。病因未明，子宫内膜癌常与子宫内膜增生症并存，在一些卵巢功能性肿瘤或乳腺癌患者合并子宫内膜癌的比率也较高，说明子宫内膜癌的发生可能与雌激素长期刺激有关。

病理变化

肉眼观，多发生于宫底及后壁，少数可在侧壁、宫角、前壁及子宫下段。一般有两种生长方式：①局部生长：占多数，肿瘤局限于某一部位；②弥漫生长：肿瘤可累及整个宫腔。肿瘤呈肿块状、息肉状、乳头状或菜花样，灰白色，质脆（图11-16）。表面可有坏死、溃疡。可有或无浸润肌层，有时病灶弥漫呈菜花状突向宫腔，但没有或仅有极浅的肌层浸润。有时肿瘤很小，但同样可以有肌层浸润。很小很浅的癌灶，尤其是生长于息肉中的癌常可被刮宫除去。

图11-16

镜下，最常见的为子宫内膜样腺癌(endometrioid carcinoma)根据癌细胞的分化程度可分高分化、中分化、低分化腺癌。①高分化腺癌（I级）结构很像子宫内膜腺体，管状腺排列拥挤、紊乱，腺体之间极少间质相隔，细胞轻度异型性；②中分化腺癌（II级）：腺体不规则，有较多腺体或微腺体结构，细胞不规则、复层，核异型，可见核分裂（图11-17）；③低分化腺癌（III级）：大部分区域为实心片状或条索状，细胞异型性大，分裂像多，腺体结构很少。

在分化较好的腺癌中若有化生的良性鳞状细胞团，称腺棘皮癌（adenoacanthoma）。腺癌组织中混杂有恶性鳞状上皮，则称腺鳞癌（adenosquamous carcinoma)。

图11-17

     浸润及转移

子宫内膜癌一般生长较缓慢，局限于子宫内膜时间较长，但也有极少数发展较快者。直接蔓延可侵犯输卵管、卵巢、子宫颈、阴道等，并可广泛种植于腹膜、子宫直肠窝及大网膜等处。转移途径主要是通过淋巴道转移，多数转移到腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结。晚期可通过血行转移到肺、肝、骨等处。 

根据子宫内膜癌侵犯的范围，临床上分1～4期（stage 1～4）。I期，癌局限于子宫体；II期，癌侵犯子宫及子宫颈；III期，癌扩散至子 宫以外，但未超过真骨盆；IV期，癌超出真骨盆或明显侵犯膀胱或直肠粘膜。

子宫内膜癌的组织分级、临床分期及是否浸润宫壁肌层、浸润肌层的深度等是影响预后的主要因素。

第三节   妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease,GTD）包括一组不同的病变，其共同特征为滋养层异常。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。细胞遗传学和免疫化学的研究提出GTD的不同类型与正常受精卵的发育和胎盘形成的特殊病理差异有关。患者血清及尿液中人类绒毛膜促性腺激素(hCG）的含量皆比正常妊娠高。检测患者hCG水平，可作为这组病变的临床辅助诊断及治疗效果的随访观察。

一、     葡萄胎

葡萄胎（hydatidiform mole），也称水泡状胎块。葡萄胎的发生率估计大约是1250~1500次妊娠中有一次。多发生于20~30岁。主要临床表现为闭经及阴道流血或阴道排出水泡状物。葡萄胎可分完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）。

病理变化

肉眼观，完全性葡萄胎见胎盘绒毛普遍性水肿，形成许多壁薄的含清亮液体的囊泡，大小不等形如葡萄样外观。小的如绿豆，大的约1～2cm，无胚胎或胎儿。部分性葡萄胎则有部分正常的胎盘组织，部分胎盘绒毛形成囊泡，经常可见胎儿部分或胎膜。（图11-18）

图11-18

镜下，完全性葡萄胎有三个特点：①滋养层细胞包括合体滋养层细胞及细胞滋养层细胞有不同程度增生；②绒毛间质水肿，致绒毛扩大；③绒毛间质一般无血管，或有少数无功能性毛细血管，见不到红细胞（图11-19）。部分性葡萄胎仅部分绒毛水肿，滋养细胞常为局灶性增生及轻度增生。绒毛间质可有或无毛细血管。若有血管，管腔中可见胎儿有核红细胞。有时还可见胎儿成分。

图11-19 

区分完全性葡萄胎及部分性葡萄胎的意义是完全性葡萄胎约有2%~3%可发展为绒毛膜癌，而部分性葡萄胎一般不发展为绒毛膜癌。

发病机制

细胞学研究显示，在完全性和部分性葡萄胎的发生中，染色体异常起着主要作用。完全性葡萄胎是正常二倍体核型，其染色体均来自父方，而无母方成分。这可能是由于一个含有23，X单倍体染色体的精子与一“空卵”即无原核的卵细胞受精后，复制而成46，XX核型。其卵细胞的单倍体染色体为何在受精时丢失，其机制尚未阐明。完全性葡萄胎是一个无胚胎的妊娠。部分性葡萄胎是三倍体核型，有69条染色体，额外的单倍体是父系来源。这可能产生于双精入卵或第一次减数分裂失败的精子使正常卵受精，往往可发现胚胎的发育，如胚胎残余物或水泡状绒毛的血管中有核红细胞皆提示胚胎的存在。

预后

80%~90%葡萄胎患者经彻底刮宫后可治愈。约10%完全性葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，2%~3%可发展为绒毛膜癌。葡萄胎患者经彻底刮宫后必须连续监测血清及尿液中hCG水平，如hCG水平持续升高，则有恶变倾向。

二、侵蚀性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎（invasive mole）的生物学行为介于良性葡萄胎和绒毛膜癌之间。局部侵袭力强，但转移的潜能不如绒毛膜癌强。

病理变化

肉眼观，在子宫肌壁内可见大小不等的水泡状组织侵入的病灶，有时在子宫表面可出现紫兰色结节。子宫腔内可见多少不等的水泡状物。也可以脱落消失。

镜下，侵袭性葡萄胎形态与葡萄胎相似，在切除的子宫标本中可见肌层内有滋养层细胞侵袭，合体滋养层细胞及细胞滋养层细胞常增生显著并有细胞异型，绒毛间质水肿。

一部分侵袭性葡萄胎患者可有阴道或外阴的转移结节，少数也可造成肺、脑转移。多数病人经化疗可治愈。    

三、绒毛膜癌

 绒毛膜癌（choriocarcinoma）是一种恶性程度很高的滋养层细胞肿瘤，简称绒癌。其特点是滋养层细胞不形成绒毛或水泡状结构，而成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层或转移至其他脏器及组织。约50%绒毛膜癌发生于水泡状胎块后，25%发生于流产后，22.5%发生于正常分娩 后，2.5%发生于异位妊娠后。过去绒毛膜癌的死亡率很高，近年来由于化疗的进展，使这一恶性疾病已有治愈的可能。

病理变化

肉眼观，绒毛膜癌以出血性坏死外观为特点，肿瘤常深藏在子宫壁内，也可呈息肉状，突入宫腔、表面有溃烂（图11-20）。侵入肌层后还可穿透子宫浆膜引起腹腔内出血。肿瘤可单个或多个，与周围组织有分界线。

镜下，绒癌由高度增生的异型性的细胞滋养层细胞及合体滋养层细胞构成，癌细胞呈团、呈片排列，常见核分裂，不形成绒毛结构。绒癌其本身组织内不含血管也无绒毛间质，滋养层细胞靠宿主血管渗透出来的营养物质维持其生存。常广泛侵犯宫壁肌层，病灶周围常有大片出血、坏死。

图11-20，图11-21

转移

绒癌多通过血道转移到肺、阴道、外阴、脑、肝及骨等。淋巴道转移极为少见。

四、胎盘部位滋养细胞肿瘤

胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）较少见，多发生于生育期妇女。患者多因闭经、流产、葡萄胎或足月妊娠后阴道不规则流血而就诊。PSTT是由于妊娠后，中间型滋养层细胞过度增生形成的肿瘤，瘤细胞与胎盘种植部位的细胞性质相似，免疫组化显示hPL（胎盘泌乳素）阳性细胞比hCG阳性细胞更多。患者大多数预后良好，少数可发生广泛转移。

病理变化

肉眼观，肿瘤呈微小息肉至巨块不等，位于宫腔内突向宫底、宫体或宫角处，有的则主要浸润宫壁、使子宫体积增大。切面肿瘤呈紫红或棕褐色、质韧，常有灶性出血，偶见坏死。浸润深浅不一，具有特征性的是常浸润宫壁深肌层，甚至可穿透肌壁达浆膜外。

镜下，瘤细胞主要为介于细胞滋养层细胞与合体滋养层细胞之间的中间型滋养层细胞构成。瘤细胞体积较大，多数呈圆或卵圆形，核圆、居中，大多数为单核，可见核仁。核的大小，形状及染色多均匀一致，可有大核、双核、多核或异型性核。胞浆丰富、透明、嗜酸性或嗜双色。瘤细胞常以单个、条索或片块状侵犯宫内膜及肌束。无绒毛存在。

与绒癌的主要区别是前者主要由中间型滋养层细胞构成，而细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞成分均较少，hCG水平较低，而hPL较高。多数为局部浸润。

预后

本瘤预后相差较悬殊，大多数患者经手术后能长期存活，少数可发生脑及肺转移。据报道，若以单核中间型滋养层细胞为主，含丰富hPL其生物学行为基本呈良性。若以多核中间型滋养层细胞为主，核分裂多、细胞丰富、有广泛坏死、含丰富的hCG及微量hPL，则预后类似绒毛膜癌。

第四节  卵巢肿瘤

卵巢肿瘤是女性生殖器官常见肿瘤。卵巢组织复杂，可发生各种肿瘤，是全身脏器中肿瘤类型最多的部位，分类的方法很多，目前普遍应用的是以肿瘤的组织发生为分类的基础。现介绍常见的几类如下：

一、表面上皮-间质肿瘤：浆液性肿瘤，粘液性肿瘤，宫内膜样肿瘤，透明细胞肿瘤，Brenner 瘤及囊性腺纤维瘤；

二、生殖细胞肿瘤：畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒癌。

三、性索间质肿瘤：纤维瘤，颗粒细胞—卵泡膜细胞瘤，支持细胞—间质细胞瘤。

四、转移性肿瘤：Krukenberg瘤及其它。

一、表面上皮-间质肿瘤

卵巢表面上皮又称为体腔上皮或生发上皮，这组肿瘤是卵巢最常见的肿瘤。各型上皮型肿瘤都可分为良性、交界性（低度恶性）及恶性。由于此类肿瘤除表面上皮衍生来的各种成分外，尚有多少不等的卵巢间质参与，故称表面上皮-间质肿瘤。

（一） 浆液性肿瘤（serous tumors）

浆液性肿瘤是最常见的一种卵巢肿瘤，常见于30～40岁的妇女。约60%为良性，15%为交界性，25%为恶性。

病理变化

肉眼观，常为囊性，并有乳头，囊内含浆液，故常称为浆液性乳头状囊腺瘤或囊腺癌。囊可为单房或多房。囊内充以清亮浆液，但有时也混有粘液。良性的囊表面光滑，壁较薄，囊内壁或囊表面可有多少不等乳头（图11-22）。如果乳头很多，细而脆，或肿瘤呈囊实性，实性区呈灰白色，细颗粒状，并有出血坏死，则可能为恶性。

图11-22，图11-23，图11-24

镜下，良性的浆液性上皮呈矮柱状或立方形，可有纤毛，与输卵管上皮相似，也可呈单层、立方与间皮相似。良性者乳头较宽，上皮为单层，细胞无异型性（图11-23）。交界性的瘤细胞增生成复层（一般2~3层，不超过3层），乳头明显增多且复杂，细胞出现轻度到中度异型性，核分裂增多，但无间质浸润。一旦发现有间质浸润、或血管内有瘤栓、肿瘤细胞有重度异型性、发现瘤巨细胞以及上皮层次超过3层者即为恶性（图11-24）。浆液性肿瘤常在乳头间质可见砂粒体，但砂粒体对判断肿瘤的恶性程度无重大意义。

（二） 粘液性肿瘤（mucinous tumors）

粘液性肿瘤好发年龄与浆液性肿瘤相同，多数肿瘤体积较大，多房，囊内含粘液，很少有乳头，约8%为良性，10%为交界性，其余为恶性。

病理变化

肉眼观，良性的表面光滑，可为单房或多房，一 般无乳头，囊内含粘稠液体，内壁光滑。囊内壁出现较多乳头或实心区域或实性结节、有出血坏死、囊内含血性混浊液体，则可能为恶性。

镜下，良性的囊壁上皮似单层的子宫颈型粘液柱状上皮或相似肠的有明显杯状细胞的粘液上皮（图11-25）。交界性的上皮有丛状矮乳头生长，层次增多，一般不超过3层，有轻度到中度细胞异型性，但无间质浸润及被膜浸润。恶性的细胞有明显异型性，细胞层次明显增加超过3层。腺体及乳头较复杂，可呈生芽状或搭桥样，并有明显间质浸润（图11-26）。此瘤一般无砂粒体形成。

粘液性肿瘤有时可穿破囊壁，使粘液上皮种植在腹膜上继续生长，并分泌粘液，形成腹膜假粘液瘤（peritoneal pseudomyxoma）。

图11-25，图11-26

（三） 宫内膜样肿瘤（endometrioid tumors）

宫内膜样肿瘤较前两型少见，肿瘤上皮与子宫内膜上皮相似，虽也有良性及交界性，但绝大多数为恶性，即宫内膜样癌。

宫内膜样癌（endometrioid  carcinoma）：肉眼观大部为实性，部分囊性。囊内常充满血性或褐色液体。囊壁可有绒毛状或乳头状增生。镜下，与子宫内膜腺癌相似。高分化的以腺管结构为主，少部分区域可有乳头囊腺结构。但乳头短、粗而稀，上皮仍为宫内膜型，约30%~50%伴有鳞状上皮分化。

二、     生殖细胞肿瘤

（一）畸胎瘤（teratoma）

畸胎瘤是来源于生殖细胞具有2~3个胚层分化的肿瘤，大多数（约90%~95%）为良性，少数恶性，多见于青少年，儿童卵巢肿瘤中50%为畸胎瘤。

良性囊性畸胎瘤（benign cystic teratoma ）也称成熟畸胎瘤（mature teratoma），是卵巢最常见的肿瘤之一。肉眼观，多为单个的大囊、囊内充满皮脂样物，其中混有数量不等的毛发，囊壁常有一个或数个结节状突起，结节表面有毛发（图11-27）。切面可见皮肤、脂肪、软骨、骨等结构，约1/3可见牙齿。

镜下，由分化成熟的两个胚层或三个胚层来源的组织或器官样结构组成。最常见的为分化成熟的皮肤组织及其附属器、脂肪组织及平滑肌，较少见的有呼吸道粘膜、骨、软骨、神经组织、胃肠道及甲状腺组织等。少数良性畸胎瘤也可呈实性，但完全由成熟组织组成。约1%良性畸胎瘤可恶性变，多为鳞状上皮成分恶变为鳞状细胞癌。

图11-27

恶性畸胎瘤（malignant teratoma）也称不成熟畸胎瘤（immature teratoma），大部分发生于25岁以下年轻妇女、儿童和青少年。肉眼观，肿瘤一般体积较大，主要为实性，其中可见大小不等的囊，常有出血坏死。

镜下，肿瘤含有成熟和未成熟的2～3胚层分化成分。常见的为未成熟的神经组织，形成菊形团神经管样或弥漫成片的神经上皮，未成熟软骨或胚胎性间叶组织等。恶性畸胎瘤肿瘤组织所含不成熟组织越多，其恶性度越高，术后易复发或盆腹腔种植转移。预后不良。

（二） 无性细胞瘤（dysgerminoma）

无性细胞瘤来源于多潜能、未分化的生殖细胞。肉眼观为实质球形。切面软、均质、色灰黄。

镜下，无性细胞瘤的组织结构与睾丸精原细胞瘤相似。肿瘤由形态一致的相似于原始生殖细胞的瘤细胞组成。瘤细胞大多为大圆形、胞浆丰富、境界清楚，含较多糖原。核大圆，有突出的核仁。瘤细胞团由薄层间质加以分隔成小叶状。间质中常伴有淋巴细胞浸润（图11-28）。并可有结核样肉芽肿反应，有助于诊断。

无性细胞瘤对放疗较敏感。5年存活率在70%以上。少数病例肿瘤组织中可合并滋养层细胞成分或内胚窦瘤分化，则预后较差。

图11-28

三、性索间质肿瘤

性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织。在临床上往往有内分泌功能改变。多数类型为良性或潜在低度恶性，生长较慢，预后较好。少数为明显恶性。

（一） 颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor）

大部分发生于绝经期前后，主要内分泌表现为女性化，有不规则阴道流血。肉眼观，常为实性，偶见小囊。常见出血，实性区为黄褐色或浅黄色。

镜下，肿瘤细胞大小较一致，一般体积较小，圆或椭圆形。核膜显示有皱折或核沟即所谓咖啡豆样核为特点。在团索排列的肿瘤细胞中有腺样或花环样腔隙，其中有粉染蛋白样物质及1～2个固缩核，相似于正常滤泡分化，这种特殊的结构，称为Call-Exner小体。瘤细胞可以排列成滤泡型，岛状、梁状、脑回样、腺样及弥漫型等。大滤泡型预后较好，弥漫型者预后较差。颗粒细胞瘤有分泌雌激素的功能，常伴发子宫内膜增生、子宫内膜癌、卵泡膜细胞增生和子宫内膜异位症等。颗粒细胞瘤常与卵泡膜细胞瘤同时存在，则称颗粒-卵泡膜细胞瘤。

图11-29

（二）支持-间质细胞瘤（Sertoli-Leydig cell tumors）。

支持间质细胞瘤又称男性细胞瘤（arrhenoblastoma or androblastoma ）较少见。主要内分泌功能是去女性化，可伴发男性化体征。也有一部分没有内分泌功能变化。有的还可以产生雌激素体征。常发生在30-40岁的妇女。

肉眼观，肿瘤实质性，切面灰白色或淡红色。

镜下，肿瘤性支持细胞构成腺管样，和胎儿睾丸的曲细精管相似，细胞为柱状。腺管状结构之间为纤维间质及间质细胞（图11-30）。中分化及低分化者，主要由未成熟的支持细胞组成，排列成条索状、小梁状或弥漫呈肉瘤型。

分化好的肿瘤基本上为良性或潜在低度恶性，分化差的肿瘤性质与肉瘤或癌相似。

图11-30

第五节  前列腺疾病

一、前列腺增生

前列腺增生（hyperplasia of the prostate）又称前列腺结节状增生（nodular hyperplasia of the prostate）或良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia）。前列腺腺体和间质都增生，是常见的一种前列腺疾病，其发生可能与激素平衡失调有关。此病少见于50岁以下者，而后随年龄增长发病有所增加。主要临床表现为尿道梗阻或尿流不畅，这是由于前列腺增生多发生于前列腺移行区及尿道周围组织之故。

病理变化

肉眼观，增生的前列腺一般有核桃或鸡蛋大，甚至更大者，表面光滑，呈结节状，质韧，有弹性感。切面，有的小结节主要为纤维肌性成分，呈苍白色，均质。有的结节呈蜂窝或海绵状，有多数大小不等的囊腔。这种结节是以腺体增生为主，轻压之，有奶白色液溢出（图11-31）。

图11-31，图11-32

镜下，前列腺增生包括前列腺本身的所有成分：腺体、纤维组织及平滑肌。但增生不是均匀发生的，故肉眼观呈结节状。增生的早期结节可由疏松的纤维组织和平滑肌成分组成，以后可出现纤维、腺体、平滑肌增生性结节。其中腺体常呈囊性扩张，腺腔内有淀粉样小体或钙化的小结（图11-32）。

多数学者认为前列腺良性增生和前列腺癌之间没有直接关系。

二、前列腺癌

前列腺癌（carcinoma of the prostate）是男性生殖系统中较常见的恶性肿瘤，好发于50岁以上，发病年龄随年龄增长而递增。在我国目前有逐渐增多的趋势。欧美国家发病率更高，仅次于肺癌。

由于前列腺癌多发生于前列腺的外周部腺体，故在早期阶段很少引起尿道梗阻，这一点与前列腺良性增生不同。肿瘤较小者，局部症状不明显，有时在出现转移灶时才被发现。出现症状者，主要表现是局部尿道受压所引起的排尿困难、血尿及局部疼痛等。

病理变化

肉眼观，75%的前列腺癌发生于前列腺外周区的腺体，多数起源于被膜下的周边部，故可通过直肠指检发现。癌组织一般比前列腺固有组织硬韧，瘤体多呈结节状境界不清。切面呈颗粒状，浅黄色，偶见出血坏死。

镜下，大多数（90%以上）前列腺癌为腺癌，可分高分化（图11-33）、中分化、低分化腺癌（图11-34），以高分化腺癌最多见。腺体癌变时，常常其外层基底细胞层消失，腺体由正常的二层上皮变为单层立方细胞或复层细胞，有时可呈乳头状，核仁显著，腺体结构紊乱，大小、形状不一，排列紧密，间质稀少，细胞有不同程度异型性。腺体可向间质浸润。分化差的可呈筛状结构或实性、梁状，腺管较少或无明显腺管形成。

少数为粘液癌，移行细胞癌或鳞状细胞癌等。

图11-33，图11-34

前列腺癌的免疫组化染色对诊断有一定帮助，应用最普遍的是前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）及前列腺酸性磷酸酶（prostatic acid phosphatase,PAP）。PSA是正常前列腺或前列腺癌上皮分泌的糖蛋白，此抗原具器官特异性，对判断抗原产生的部位特异性很强。而PAP是前列腺良性及恶性上皮的分泌产物，对鉴别起源于前列腺的肿瘤或转移瘤有帮助。二者联合应用，可提高前列腺癌诊断的准确率。大多数前列腺癌病例PSA及PAP均为阳性。

转移及扩展

前列腺癌早期可浸润包膜，晚期侵犯邻近组织，如膀胱、尿道等，但侵犯直肠较少，因为前列腺后有较厚的筋膜，可抵御癌组织浸润。淋巴道转移较常见，可达髂、骶、股部及主动脉旁淋巴结。血道转移也很常见，可转移至骨、肺、肾上腺等。骨的转移是前列腺癌的特征。骨盆和椎骨以及肋骨、股骨、锁骨和任何其它部位的骨都可被累及。

第六节  睾丸和阴茎肿瘤

一、精原细胞瘤

睾丸肿瘤90%以上是生殖细胞来源，精原细胞瘤（seminoma）是最常见的一种生殖细胞肿瘤。大多数发生于30~50岁，右侧比左侧多见，可能与睾丸下降不全多位于右侧有关。发生于隐睾的机率较正常睾丸高几十倍。精原细胞瘤是低度恶性肿瘤，放射治疗高度敏感。

病理变化

肉眼观，睾丸弥漫性肿大，表面光滑或粗糙。切面见肿瘤有明显界限，但无包膜，黄白色，均质状，较软，肿瘤常见灶性坏死，但较少出血。周围正常睾丸组织受压呈新月状。少数肿瘤可突破白膜，侵犯邻近组织及器官。

镜下，瘤细胞的形态与原始生殖细胞相似，很像卵巢的无性细胞瘤。特点是瘤细胞由单一性细胞组成，细胞较大，圆形或多边形，细胞膜清晰，胞浆透亮，含有不等量糖原。核大圆形，居中，核仁显著。瘤细胞排列成巢状，有纤细的纤维组织间隔。间质中常有淋巴细胞浸润（图11-35），有时形成淋巴滤泡。部分病例可见结核样肉芽肿反应。

精原细胞瘤对放疗及化疗敏感。精原细胞瘤主要沿淋巴道转移，多转移到髂部和主动脉旁淋巴结。远处转移较少。

图11-35

二、胚胎性癌

睾丸胚胎性癌（embryonal carcinoma）是由多潜能未分化生殖细胞组成的高度恶性肿瘤。发病年龄多在20～33岁。临床为睾丸进行性肿大，可有疼痛。

病理变化

肉眼观，肿瘤体积常比精原细胞瘤小，界限不清，无包膜。切面灰白色，常有灶性出血、坏死，可侵犯附睾及精索。

镜下，肿瘤由胚胎性未分化上皮细胞和间质成分构成。特点是多种组织形态同时出现，有不成熟的腺泡状，乳头状、管状、实性区，其间有不规则裂隙、腔隙或不规则乳头。癌细胞体积较大，呈幼稚状态，嗜碱性胞浆，细胞边界不清，核大，核仁显著，也可混杂其他生殖细胞瘤成分，如卵黄囊瘤、畸胎瘤或绒癌成分等。

转移

胚胎性癌常转移至腹膜后淋巴结、主动脉旁和髂淋巴结。血行转移可达肺、肝、骨等。

三、阴茎癌

阴茎癌（carcinoma of the penis）常发生在40岁以上，患者常有包茎史。部分病例可见到由白斑、皮角、增殖性红斑、尖锐湿疣等癌前病变恶变而来。

病理变化

肉眼观，肿瘤初起时位于阴茎头，包皮内侧面或冠状沟。可单发或多发。早期为小结节、小溃疡、丘疹、疣状或乳头状等，常因包皮遮盖而不易被发现。病变逐渐增大可形成菜花状质脆或坏死、溃疡形成，或呈内生浸润型，阴茎被破坏并可累及海绵体、尿道等。

镜下，阴茎癌大多数为分化好的鳞状细胞癌，可见角化珠及细胞间桥。部分可为基底细胞癌或基底鳞状细胞癌。

转移

阴茎癌早期即可发生双侧腹股沟淋巴结转移。亦可转移到髂外淋巴结及腹膜后淋巴结。血行及远处转移较少。

第七节         乳腺疾病

一、乳腺纤维囊性变

乳腺纤维囊性变（fibrocystic change of the breast）是十分常见的乳腺病变，多见于20～40岁的妇女，绝经前是发病高峰。包括乳腺小导管呈囊性扩张，间质纤维组织增生，导管上皮常伴轻度增生或不伴增生。这组病变原因不明，可能与雌激素过多有关，并非肿瘤。临床上主要表现是乳腺组织局部增厚、边界不清的肿块，或多个大小不等的结节。早期可有隐痛或刺痛，可能误诊为癌。乳腺纤维囊性变不伴上皮增生者为良性病变，非癌前病变。

纤维囊性变可以单发，也可双侧乳房多发，肿块不规则形，边界不清。囊肿大小不一，有时可发生钙化。

镜下有三特点：①小导管扩张呈囊，常伴有大汗腺化生；②间质纤维化；③小叶的腺泡数目增多，导管上皮可为立方或柱状，大的囊肿被覆上皮可能扁平或萎缩消失（图11-36）。偶见上皮轻度增生形成小乳头。囊肿上皮常常呈大汗腺化生，细胞体积较大，多角形，胞浆丰富，嗜酸性，属良性病变。间质组织增生，并常有淋巴细胞浸润。小叶腺泡数目增多，有时腺腔扩大，腔内偶见钙化。

图11-36

二、乳腺增生性病变

（一）         增生性纤维囊性变（proliferative fibrocystic change）

主要是指上皮增生伴有纤维囊性变的其他组织改变。导管上皮尤其是小导管上皮发生系列增生性改变（图11-37）。有时导管上皮增生形成多数乳头，突入管腔，习惯上称乳头状瘤病（papillomatosis），但缺乏结缔组织轴心，故不是真性乳头。上皮增生的程度不同，可分①轻度增生；②中度及重度增生，上皮层次增多，但细胞无异型性，可见双层结构，肌上皮存在，仍为良性增生；③非典型增生，上皮层次增多，伴有细胞异型性、核大，核染色质多，但颗粒不粗，且分布均匀，非典型增生容易癌变，属癌前病变；④原位癌，上皮层次多，细胞异型性明显，极向紊乱，失去双层结构，肌上皮消失，可见核分裂，出现坏死灶。

图11-37

（二）非典型小叶增生

末梢导管及腺泡增生伴有细胞异型性，称非典型小叶增生（atypical lobular hyperplasia），容易发展为浸润癌。

（三）硬化性腺病

在乳腺增生性病变中有时间质纤维增生显著同时有小叶内管泡数目增多，没有囊肿结构，称硬化性腺病（sclerosing adenosis）。

硬化性腺病的特点是小叶内明显纤维化，小导管上皮、腺泡上皮及肌上皮增生。增生的小管可因纤维化而受压，拉长、变形，并逐渐萎缩，形成假浸润现象，易与乳腺硬癌混淆。硬化性腺病的镜下特点是：低倍镜下可见融合成片的小叶轮廓。中心区细胞成分多于周边区，中心区常为较狭窄的小管，周边区为扩张的小管，上皮可见双层结构，肌上皮细胞存在。硬化性腺病的组织结构容易误诊为癌，但其生物学特性一般认为与癌关系不大。

三、     乳腺癌

乳腺癌（carcinoma of the breast）是妇女常见的恶性肿瘤之一，发病率以北美、北欧最高。据统计，在我国的一些大城市，乳腺癌是妇女恶性肿瘤的第二位。乳腺癌约半数发生于乳腺外上象限。其次为乳腺中央区，其他部位较少。乳腺癌偶尔发生于男性，预后较差。癌组织多数起源于导管上皮，少数来自乳腺小叶终末导管。乳腺癌的分类很复杂，据其结构基本上可分为导管癌及小叶癌两型。根据是否浸润，又分为非浸润性癌（原位癌）及浸润性癌等（图11-38）。

                                            粉刺癌

                          导管内原位癌      非粉刺导管内癌

                                            乳头Paget病伴导管原位癌

            非浸润性癌

                          小叶原位癌

乳腺癌

                            浸润性导管癌

             浸润性癌       浸润性小叶癌

                            特殊类型癌：乳头Paget病伴导管浸润癌、典

                                        型髓样癌、粘液癌等

                                图11-38  乳腺癌的分类

（一）非浸润性癌（原位癌）

非浸润性癌可分为导管内原位癌及小叶原位癌。

1．导管内原位癌  导管内原位癌（intraductal carcinoma in situ）发生于中、小导管，癌细胞局限于导管内，管壁基底膜完整。导管内原位癌远比小叶原位癌多见，约占所有乳腺癌的20%~25%，据其组织类型可分为粉刺癌及非粉刺型导管内原位癌。

（1）粉刺癌：粉刺癌（comedocarcinoma）可长得较大而易于触诊到，有一半以上位于乳腺中央部。大体切面可见扩张的导管，内含坏死物质。因挤压导管时切面上可见坏死物质，像粉刺一样被挤出来而得名。如果管壁不增厚则大体不易看出。镜下，癌细胞体积较大，多形性，有丰富的嗜酸性胞浆，核不规则，核仁明显，细胞排列常呈实心团块。中央有大的坏死灶是其特征（图11-39），也可以是单个瘤细胞坏死。坏死区常见粗大钙化灶，因而可在乳腺摄片中显示出来。围绕癌导管常出现间质纤维化及慢性炎细胞浸润。肿瘤局部切除容易复发。

图11-39

（2）非粉刺型导管内癌：非粉刺型导管内癌（noncomedo intraductal carcinoma）的癌细胞比粉刺癌细胞小，细胞有异型，因肌上皮消失失去双层结构，常呈单层排列。可排列呈各种结构，构成原位乳头状癌、筛状导管原位癌或实性导管原位癌及管状型导管内原位癌等。周围无明显间质纤维化（图11-40）。

导管原位癌经一段时间可发展成浸润癌，但不是所有病例都会发展成浸润癌。据报道，在诊断导管原位癌后6个月行乳腺切除的标本中，浸润癌占6%～18%，而原位癌仍见于60%的病例。

图11-40

2．小叶原位癌  小叶原位癌（lobular carcinoma in situ）来自小叶的终末导管及腺泡，主要累及小叶，癌细胞局限于管泡内，未穿破其基底膜，小叶结构存在。肉眼观无明显特征，常是在乳腺切除标本中无意发现。70%为多中心性，双侧乳腺患者占30%～40%。镜下，小叶结构紊乱，小叶内的细胞增生形成了实性巢。癌细胞较小，一致，圆形核。有时可见局灶坏死及大汗腺化生等。约25%～30%可发展为浸润癌。

（二）浸润性癌

乳腺浸润性癌是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵入间质者。它占乳腺癌的85%以上。

1．浸润性导管癌  浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma）是导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润。浸润性导管癌是乳腺癌中最常见的一种类型，它占乳腺癌约70%，其肿瘤的大小、形状、硬度、边界等变化很大，主要取决于癌细胞主质与纤维性间质成分的多少和比例。

肉眼观，肿瘤界限不清，灰黄色、坚硬，切面有硬粒感，有放射状小梁，从癌实质向四周脂肪伸展而呈明显星状或蟹足状（图11-41）。位于乳头下的癌肿，如累及大导管又伴有大量纤维组织增生时，由于纤维组织收缩，可使乳头下陷。癌组织如在真皮淋巴管内扩散，可阻塞淋巴管，导致皮肤水肿，毛囊汗腺处的皮肤因受皮肤附件牵引而相对下陷，造成皮肤呈桔皮样外观。晚期可侵犯深筋膜和胸壁肌肉，使肿块固定。

图11-41

镜下，癌组织及癌细胞形态多样。一般是在致密的纤维组织间质中可见癌组织排列成不规则巢状或条索状浸润性生长，腺管结构可有可无，核分裂多见。常有灶性坏死或钙化（图11-42）。

根据癌主质与间质的比例及腺管形成状况，浸润性导管癌可分为：①单纯癌，癌主质与间质大致相等，癌细胞呈实性条索，小梁或巢团块，可有少量腺样结构；②硬癌，癌实质少、间质成分多而致密，质硬，很少形成腺样结构；③髓样癌，癌实质多，间质成分少，癌呈片状或巢状，中央有坏死，间质无淋巴细胞浸润（图11-43）；④腺癌，癌组织中腺管样结构占半量以上等。

图11-42，图11-43

2．浸润性小叶癌  浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）凡是小叶原位癌的癌细胞突破了基底膜向间质浸润性生长即为浸润性小叶癌。多见于老年妇女。浸润性小叶癌占乳腺浸润性癌的5%~10%，约20%浸润性小叶癌可累及双侧乳房。须注意检查和随访。

肉眼观，肿瘤往往边界不清，质坚硬，切面灰白色。

镜下，典型的浸润性小叶癌特征是单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中。癌细胞较小，大小一致，核大小也较一致，胞浆很少，核仁不明显，核分裂少。

约有10%乳腺浸润性癌是浸润性导管癌与浸润性小叶癌并存。浸润性小叶癌的预后较差。

3．特殊类型癌  种类很多，主要的有髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、粘液癌、Paget病及乳腺炎样癌等。

转移途径

乳腺癌的扩散有直接浸润、淋巴道及血道转移。直接浸润见于乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌及胸壁其它结构。

淋巴结转移：位于外上外下象限和中心区的癌，首先转移到同侧腋窝淋巴结。位于内上、内下象限的癌常沿内乳动脉的淋巴链转移。锁骨上淋巴结转移常较晚。血行转移可达远处任何器官，常见的为肺、骨骼肌、肝、肾上腺及脑等。

乳腺癌与雌、孕激素受体

乳腺是女性激素的靶器官。正常乳腺上皮细胞存在雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）。当细胞癌变时，ER和RR可以部分或全部保留，也可以部分或全部丢失。目前可通过生化方法或免疫组化方法检测ER和PR。检测ER、PR的临床意义是：①估计乳腺癌的预后；②合理进行内分泌治疗的依据。内分泌治疗只运用于激素依赖性乳腺癌病例。ER、PR均阳性者，内分泌治疗的有效率高，ER、PR均阴性者内分泌治疗的有效率很低。目前检测ER、RR已成为乳腺癌患者治疗前必须进行的一项常规检查。大量资料表明：ER、PR阳性的乳腺癌患者的预后较阴性者好，缓解率高，复发少。

四、男性乳腺发育

男性乳腺发育（gynecomastia）在男性乳腺中出现腺上皮及间质成分增生所致乳腺增大者称为男性乳腺发育。原因很多，可能是由内源性或外源性雌激素增加、雄激素减少或两者都有。25岁以前发生者多与青春期激素变化有关，25岁以后发生者可见于睾丸肿瘤，肝硬化，医源性（药物导致）及原因不明者。

临床特点是以乳头中心部增生为主，可单侧或双侧。肉眼观，肿块卵圆形或盘状，界限较清楚。有的呈弥漫增生，与周围乳腺组织分界不清，不形成明显肿块，质地较均匀，硬韧呈灰白色。

镜下主要表现为乳腺导管数目和上皮细胞呈不同程度增生伴导管周围纤维间质增多，常无小叶形成。病变早期以导管上皮增生和管周间质粘液水肿样改变为主，导管上皮增生明显时可呈乳头状（图11-44），有的上皮增生显著可误认为癌。晚期则以间质纤维化为主，病变区主要由胶原纤维构成，内有数量不等的扩张的导管，亦可伴有导管上皮中度增生。

图11-44

                                                                                                  （王美清）

参考文献

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