结核病                          性传播性疾病

            肺结核病                                              淋病

            肺外结核病                                          尖锐湿疣

    麻  风                             梅毒 

    伤  寒                             艾滋病

    细菌性痢疾                      深部真菌病

    钩端螺旋体病                    念珠菌病

     流行性出血热                    曲菌病

                                                                           毛霉菌病

                                                                            隐球菌病

   传染病是由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的一组疾病，并能在人群中引起流行。传染病在人群中发生或流行是一个复杂过程，必须同时具备传染源，传播途径和易感人群三个基本环节。传染病的病原体入侵人体，常有一定的传染途径和方式，并往往定位于一定的组织或器官。传染病曾在世界各地流行，严重威胁人类的健康。在发达国家，传染病在疾病发病率和死亡率中仅处于次要地位，而非感染性疾病如动脉粥样硬化、恶性肿瘤、老年性痴呆等已成为最常见原因。但在许多发展中国家，传染病仍是主要的健康问题。近年来由于基因诊断技术和有效抗生素的应用，传染病的诊断和治疗取得了很大进展。我国解放后，传染病的发病率和死亡率均已明显下降。有些传染病已经消灭如天花，有的传染病也接近消灭如麻风、脊髓灰质炎等，而另一些原已得到控制的传染病，由于种种原因又死灰复燃，其发生率上升或有上升趋势如梅毒、淋病、结核病等，并出现一些新的传染病如艾滋病。艾波拉出血热（Ebola hemorrhagic fever, EHF）已出现在非洲。目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中国家疾病谱的双重特征。本章仅介绍结核病、麻风、伤寒、细菌性痢疾、钩端螺旋体病、流行性出血热、性传播性疾病。其他传染病在相关章节中述及。

    真菌种类繁多，但与细菌相比，对人类致病者相对较少。近年来由于抗生素（尤其是广谱抗生素），激素和抗肿瘤药的大量使用，真菌感染有明显增长。真菌病在某些方面有别于经典的传染病，因此应引起重视。本章简要概述念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病和隐球菌病的病理学。

第一节  结核病

一、概述

    结核病（tuberculosis）是由结核杆菌（tubercle bacillus）引起的一种慢性肉芽肿病。以肺结核最常见，但可见于全身各器官。典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死。

    结核病曾经威胁整个世界，由于有效抗结核药物的发明和应用，由结核病引起的死亡一直呈下降趋势。本世纪八十年代以来由于艾滋病的流行和耐药菌珠的出现，结核病的发病率又趋上升。

    病因和发病机制

    结核病的病原菌是结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis），主要是人型和牛型。人型结核杆菌感染的发病率最高，牛型次之。结核病主要经呼吸道传染，也可经消化道感染（食入带菌的食物，包括含菌牛奶），少数经皮肤伤口感染。

    呼吸道传播是最常见和最重要的途径。肺结核病人（主要是空洞型肺结核）从呼吸道排出大量带菌微滴。吸入这些带菌微滴即可造成感染。直径小于5μm的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。到达肺泡的结核杆菌趋化和吸引巨噬细胞，并为巨噬细胞所吞噬。在有效细胞免疫建立以前，巨噬细胞将其杀灭的能力很有限，结核杆菌在细胞内繁殖，一方面可引起局部炎症，另一方面可发生全身性血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫一般需30~50天时间。这种特异的细胞免疫在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性，其具体过程见图14-1。

结核病的免疫反应和变态反应（Ⅳ型）常同时发生和相伴出现。免疫反应的出现提示机体已获得免疫力，对病原菌有杀伤作用。然而变态反应除包含免疫力外，常同时伴随干酪样坏死，引起组织结构的破坏。已致敏的个体动员机体防御反应较未致敏的个体快，但组织坏死也更明显。因此机体对结核杆菌感染所呈现的病理变化决定于不同的反应。如免疫反应为主，则病灶局限，结核杆菌被杀灭；如表现为变态反应为主时，则呈现急性渗出性炎和组织结构的破坏。结核病的基本病变与机体的免疫状态的关系见表14-1。

表14-1    结核病基本病变与机体的免疫状态

  渗出为主       低        较强        多        强     浆液性或

                                                       浆液纤维素性炎

  增生为主       较强      较弱        少        较低    结核结节

    结核病的基本病理变化

    1．以渗出为主的病变  出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病变早期局部有嗜中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代。在渗出液和巨噬细胞中可查见结核杆菌。此型变化好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。渗出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。

    2．以增生为主的病变  当细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有诊断价值的结核结节。

    结核结节（tubercle）是在细胞免疫的基础上形成的，由上皮样细胞（epithelioid cell），郎罕（Langhans）巨细胞加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成。典型者结节中央有干酪样坏死（图14-2）。吞噬有结核杆菌的巨噬细胞体积增大逐渐转变为上皮样细胞，呈梭形或多角形，胞浆丰富，染淡伊红色，境界不清。核呈圆或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空泡状，核内又有1~2个核仁。上皮样细胞的活性增加，有利于吞噬和杀灭结核杆菌。多数上皮样细胞互相融合或一个细胞核分裂胞浆不分裂乃形成朗罕巨细胞。朗罕巨细胞为一种多核巨细胞，直径可达300mm，胞浆丰富。其胞浆突起常和上皮样细胞的胞质突起相连接，核与上皮样细胞核相似。核的数目由十几个到几十个不等，有超过百个者。核排列在胞浆周围呈花环状、马蹄形或密集胞体一端。

图 14-2

单个结核结节非常小，直径约0.1mm，肉眼和X线片不易看见。三、四个结节融合成较大结节时才能见到。这种融合结节境界分明，约粟粒大小，呈灰白半透明状。有干酪样坏死时略显微黄，可微隆起于器官表面。

3．以坏死为主的病变  在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强力时，上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。

    结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死（caseous necrosis）。镜下为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。干酪样坏死物中大都会有一定量的结核杆菌，可成为结核病恶化进展的原因。

渗出、坏死和增生三种变化往往同时存在而以某一种改变为主，而且可以互相转化。

结核病基本病理变化的转化规律

    结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系。在机体抵抗力增强时，结核杆菌被抑制，杀灭，病变转向愈合；反之，则转向恶化。

    1．转向愈合

    （1） 吸收、消散：  为渗出性病变的主要愈合方式，渗出物经淋巴道吸收而使病灶缩小或消散。X线检查可见边缘模糊、密度不匀、呈云絮状的渗出性病变的阴影逐渐缩小或被分割成小片，以至完全消失，临床上称为吸收好转期。较小的干酪样坏死灶及增生性病灶，经积极治疗也有吸收消散或缩小的可能。

    （2 ）纤维化、钙化：  增生性病变和小的干酪样坏死灶，可逐渐纤维化，最后形成疤痕而愈合，较大的干酪样坏死灶难以全部纤维化，则由其周边纤维组织增生将坏死物包裹，继而坏死物逐渐干燥浓缩，并有钙盐沉着。钙化的结核灶内常有少量结核杆菌残留，此病变临床虽属痊愈，但当机体抵抗力降低时仍可复发进展。X线检查，可见纤维化病灶呈边缘清楚，密度增高的条索状阴影；钙化灶为密度甚高，边缘清晰的阴影。临床称为硬结钙化期。

    2．转向恶化

    （1 ）浸润进展：  疾病恶化时，病灶周围出现渗出性病变，范围不断扩大，并继发干酪样坏死。X线检查，原病灶周围出现絮状阴影，边缘模糊，临床上称为浸润进展期。

    （2） 溶解播散：  病情恶化时，干酪样坏死物可发生液化，形成的半流体物质可经体内的自然管道（如支气管、输尿管等）排出，致局部形成空洞。空洞内液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌，可通过自然管道播散到其他部位，形成新的结核病灶。X线检查，可见病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影。临床称为溶解播散期。此外，结核杆菌还可循血道、淋巴道播散至全身各处。

二、肺结核病

    结核病中最常见的是肺结核病。1990年全国流行病学调查表明，活动性肺结核患病率为523/10万人，估算病人有593万。肺结核病可因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同，而致肺部病变的发生发展各有不同的特点，从而可分为原发性和继发性肺结核病两大类。

    原发性肺结核病是指第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多发生于儿童，但也偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人。免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的免疫力，因此可多次发生原发性肺结核病。

    继发性肺结核病是指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人。可在原发肺结核病后很短时间内发生，但大多在初次感染后十年或几十年后由于机体抵抗力下降使暂停活动的原发病灶再活化而形成。

一、原发性肺结核病

    原发性肺结核病的病理特征是原发综合征（primary complex）形成。最初在通气较好的上叶下部或下叶上部近胸膜处形成直径1~1.5cm的灰白色炎性实变灶（Ghon灶），绝大多数病例病灶中央有干酪样坏死。结核杆菌游离或被巨噬细胞吞噬，很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部肺门淋巴结，引起相应结核性淋巴管炎和淋巴结炎，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征（图14-3）。X线呈哑铃状阴影。临床上症状和体征多不明显。

    原发综合征形成后，虽然在最初几周内有细菌通过血道或淋巴道播散到全身其他器官，但由于细胞免疫的建立，95%左右的病例不再发展，病灶进行性纤维化和钙化（图14-4）。有时肺门淋巴结病变继续发展，形成支气管淋巴结结核。少数营养不良或同时患有其他传染病的患儿，病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成，有的甚至肺内播散形成粟粒性肺结核病或全身播散形成全身粟粒性结核病。这种改变也可见于继发性肺结核病。

图14-4  

二、继发性肺结核病

    继发性肺结核病病理变化和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和临床经过可分以下几种类型：

    1．局灶型肺结核  是继发性肺结核病的早期病变。X线示肺尖部有单个或多个结节状病灶。解剖学上病灶常定位于肺尖 下2~4cm处，0.5~1cm直径大小。病灶境界清楚，有纤维包裹。镜下病变以增生为主，中央为干酪样坏死。病人常无自觉症状，多在体检时发现。属非活动性结核病。

    2．浸润型肺结核  是临床上最常见的活动性、继发性肺结核。多由局灶型肺结核发展而来。X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。病人常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽和咯血等症状。如及早发现，合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。如病变继续发展，干酪样坏死扩大（浸润进展），坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空间，洞壁坏死层内含大量结核杆菌，经支气管播散，可引起干酪性肺炎（溶解播散）。急性空洞一般易愈合。经适当治疗后，洞壁肉芽组织增生，洞腔逐渐缩小，闭合，最后形成疤痕组织而愈合；也可通过空洞塌陷，形成条索状疤痕而愈合。如果急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞性肺结核。

3．慢性纤维空洞性肺结核  该型病变有以下特点：①肺内有一个或多个厚壁空洞。多位于肺上叶，大小不一，不规则。壁厚可达1cm以上（图14-5）。镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织；②同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等，病变类型不同的病灶。愈往下愈新鲜；③后期肺组织严重破坏，广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘连，使肺体积缩小、变形，严重影响肺功能，甚至使肺功能丧失。

                                   图14-5  

    病变空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故此型又有开放性肺结核之称。如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，病人可因吸入大量血液而窒息死亡。空洞突破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液可引起喉结核。咽下含菌痰液可引起肠结核。后期由于肺动脉高压而致肺源性心脏病。

    近年来，由于广泛采用多药联合抗痨治疗及增加抵抗力的措施，较小的空洞一般可机化，收缩而闭塞。体积较大的空洞，内壁坏死组织脱落，肉芽组织逐渐变成纤维疤痕组织，由支气管上皮覆盖，此时，空洞虽仍然存在，但已无菌，实已愈合故称开放性愈合。

    4．干酪性肺炎  干酪性肺炎（图14-6）可由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。镜下见肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含巨噬细胞等炎细胞，且见广泛的干酪样坏死。根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪性肺炎。此型结核病病情危重。

    5．结核球  又称结核瘤（tuberculoma）。结核球是直径2~5cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶（图14-7）。多为单个，也可多个，常位于肺上叶。X片上有时很难与周围型肺癌相鉴别。结核球可来自：①浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；②结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充；③多个干酪样坏死病灶融合并纤维包裹。结核球由于其纤维包膜的存在，抗痨药不易发挥作用，且有恶化进展的可能。X片上有时需与肺癌鉴别，因此临床上多采取手术切除。

    6．结核性胸膜炎  结核性胸膜炎根据病变性质可分干性和湿性两种，以湿性结核性胸膜炎为常见。

    湿性结核性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎，多见于年青人。病变主要为浆液纤维素性炎，可引起血性胸腔积液。一般经适当治疗可吸收，如渗出物中纤维素较多，不易吸收，则可因机化而使胸膜增厚粘连。

    干性结核性胸膜炎又称增殖性结核性胸膜炎，很少有胸腔积液。是由肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致。常发生于肺尖。病变多为局限性，以增生性改变为主。一般通过纤维化而愈合。

如前所述原发性肺结核与继发性肺结核在许多方面有不同的特征，其差别见表14-2。

  表14-2  原发性和继发性肺结核病比较表

AIDS病人结核病不仅发病率明显增高，而且有不同的临床特征。即使HIV感染之前曾有过结核杆菌的感染，其所发生的继发性肺结核病灶通常不存在于肺                    尖部，空洞也不常见。常见纵隔淋巴结结核，因此其改变更像原发性肺结核。由于AIDS病人T细胞免疫功能受损，结核杆菌感染者50%以上的病例有结核菌的扩散。60%~80%病例有肺外结核病，而一般人群中所诊断的结核菌感染病例仅15%左右有肺外结核病。

三、肺结核病血源播散所致病变

    原发性和继发性肺结核除通过上述淋巴道和支气管播散外也可通过血道播散引起粟粒性结核和肺外结核病。除肺结核病外，肺外结核病也可引起全身血源播散性结核病，但较少见。

    由于肺内原发病灶或肺门干酪样坏死灶，及肺外结核病灶内的结核杆菌侵入血流或经淋巴管由胸导管入血，可引起血源播散性结核病。分以下几种类型：

    1．急性全身粟粒性结核病  结核杆菌大量侵入肺静脉分支，经左心至大循环，播散到全身各器官如肺、肝、脾和脑膜等处，可引起急性全身性粟粒性结核病（acute systemic miliary tuberculosis）。肉眼观，各器官内均匀密布大小一致、灰白色、圆形、境界清楚的小结节。镜检，主要为增生性病变，偶尔出现渗出，坏死为主的病变。多见于原发性肺结核病恶化进展，又可见于其他类型的结核病播散。临床上病情凶险，有高热、衰竭、烦燥不安等中毒症状。X线可发现两肺有散在分布、密度均匀、粟粒大小细点状阴影，病情危重，若能及时治疗，预后仍属良好。少数病例可因结核性脑膜炎而死亡。

    2．慢性全身性粟粒性结核病  如急性期不能及时控制而病程迁延3周以上，或结核杆菌在较长时期内每次以少量反复多次不规则进入血液，则形成慢性粟粒性结核病。此时，病变的性质和大小均不一致，同时可见增生、坏死及渗出性病变，病程长，成人多见。

    3．急性肺粟粒性结核病  由于肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺，而引起两肺急性粟粒性结核病（图14-8）。当然急性粟粒性肺结核也可是急性全身性粟粒性结核病的一部分。肉眼观，肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节。

    4．慢性肺粟粒性结核病  多见于成人。患者原发灶已痊愈，由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病。病程较长，病变新旧、大小不一。小的如粟粒，大者直径可达数cm以上。病变以增生性改变为主。

    5．肺外结核病  肺外结核病除淋巴结结核由淋巴道播散所致、消化道结核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外，其他各器官的结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。

四、肺外结核病

    （一）肠结核病

    肠结核病可分原发性和继发性两型。原发性者很少见，常发生于小儿。一般由饮用带有结核杆菌的牛奶或乳制品而感染。可形成与原发肺结核时原发综合征相似的肠原发综合征（肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核）。绝大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含结核杆菌的痰液所引起。

    肠结核病大多（约85%）发生于回盲部，其他肠段少见。依其病变特点不同分两型。

    1．溃疡型  此型多见。结核杆菌侵入肠壁淋巴组织，形成结核结节，以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。肠壁淋巴管环肠管行走，病变沿淋巴管扩散，因此典型的肠结核溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直（图14-9）。溃疡边缘参差不齐，一般较浅，底部有干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织。溃疡愈合后由于疤痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄。肠浆膜面每见纤维素渗出和多数结核结节形成，连接成串，这是结核性淋巴管炎所致。后期纤维化可致粘连。临床上可有腹痛、腹泻、营养障碍和结核中毒症状。

     2．增生型  较少见。以肠壁大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生为其病变特征（图14-10）。肠壁高度肥厚、肠腔狭窄。粘膜面可有浅溃疡或息肉形成。临床上表现为慢性不完全低位肠梗阻。右下腹可触及肿块，故需与肠癌相鉴别。

    （二）结核性腹膜炎

    青少年多见。感染途径以腹腔内结核灶直接蔓延为主。溃疡型肠结核病是最常见的原发病灶，其次为肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎。由腹膜外结核灶经血道播散至腹膜者少见。根据病理特征可分干性和湿性两型，以混合型多见。共同的特点为腹膜上密布无数结核结节。湿性结核性腹膜炎以大量结核性渗出引起腹水为特征。干性结核性腹膜炎可因大量纤维素性渗出物机化而引起腹腔脏器的广泛粘连。

    （三）结核性脑膜炎

    结核性脑膜炎以儿童多见，成人较少。主要由于结核杆菌经血道播散所致。在儿童往往是肺原发综合征血行播散的结果，故常为全身粟粒性结核病的一部分。在成人，除肺结核病外，骨关节结核和泌尿生殖系统结核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑实质内的结核球液化溃破，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔所致。

    病变以脑底最明显。在脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处之蛛网膜下腔内，有多量灰黄色混浊的胶冻样渗出物积聚。脑室脉络丛及室管膜有时也可有结核结节形成。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎。病程较长者则可发生闭塞性血管内膜炎，从而引起多发性脑软化。未经适当治疗而致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生蛛网膜粘连，可使第四脑室正中孔和外侧孔堵塞，引起脑积水。患者可有颅内高压的症状和体征。

    （四）泌尿生殖系统结核病

    1．肾结核病  最常见于20~40岁男性。多为单侧性。结核杆菌来自肺结核病的血道播散。病变大多起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头。最初为局灶性结核病变，继而发生干酪样坏死。然后破坏肾乳头而破入肾盂成为结核性空洞（图4-11）。以后由于病变的继续扩大，形成多个空洞，最后可使肾仅剩一空壳，肾功能丧失。干酪样坏死物随尿下行，常使输尿管和膀胱感染。输尿管粘膜可发生溃疡和结核性肉芽肿形成，使管壁增厚、管腔狭窄，甚至阻塞，而引起肾盂积水或积脓。膀胱结核，以膀胱三角区最先受累，形成溃疡，以后可累及整个膀胱。肌壁受累后膀胱壁纤维化和肌层破坏，致膀胱容积缩小。膀胱溃疡和纤维组织增生如影响到对侧的输尿管口，可使管口狭窄或失去正常的括约肌功能，造成对侧健肾引流不畅，最后可引起肾盂积水而损害肾功能。

                                                        图14-11  

    2．生殖系统结核病  男性生殖系统结核病与泌尿系统结核病有密切关系，结核杆菌可使前列腺和精囊感染，并可蔓延至输精管、附睾等处。血源感染偶见。病变器官有结核结节和干酪样坏死形成。附睾结核是男性不育的重要原因之一。

    女性生殖系统结核多由血道或淋巴道播散而来，也可由邻近器官的结核病蔓延而来。以输卵管结核最多见，为女性不孕的原因之一，其次是子宫内膜和卵巢结核。

    （五）骨与关节结核病

    骨关节结核多见于儿童和青少年，多由血源播散所致。

    1．骨结核  骨结核多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺（股骨下端和胫骨上端）等处。病变常由松质骨内的小结核病灶开始，以后可发展为干酪样坏死型或增生型。

    干酪样坏死型可见明显干酪样坏死和死骨形成。病变常累及周围软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成。坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”，由于局部并无红、热、痛，故又称“冷脓肿”。病变穿破皮肤可形成经久不愈的窦道。

    增生型比较少见，主要形成结核性肉芽组织，病灶内骨小梁渐被侵蚀、吸收和消失，但无明显的干酪样坏死和死骨形成。

    脊椎结核是骨结核中最常见者，多见于第10胸椎至第2腰椎。病变起自椎体，常发生干酪样坏死，以后破坏椎间盘和邻近椎体。由于病变椎体不能负重而发生塌陷，引起脊椎后突畸形（图14-12），可压迫脊髓引起截瘫。如病变穿破骨皮质可在脊柱两侧形成“冷脓肿”，或沿筋膜间隙坏死物下流，在远隔部位形成“冷脓肿”。

2．关节结核  以髋、膝、踝、肘等关节结核多见，多继发于骨结核。病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死。当病变发展侵入关节软骨和滑膜时

则成为关节结核。关节结核痊愈时，关节腔常被大量纤维组织充填，造成关节强直，失去运动功能。

   （六）淋巴结结核病

    淋巴结结核病多见于儿童和青年，以颈部、支气管和肠系膜淋巴结，尤以颈部淋巴结结核（俗称瘰病）最为常见。结核杆菌可来自肺门淋巴结结核的播散，亦可来自口腔、咽喉部结核感染灶。淋巴结常成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死。淋巴结逐渐肿大，最初各淋巴结尚能分离，当炎症累及淋巴结周围组织时，则淋巴结彼此粘连，形成较大的包块。颈淋巴结结核干酪样坏死物质液化后可穿破皮肤，形成多数经久不愈的窦道。

第二节  麻  风

麻风（leprosy）是由麻风杆菌引起的慢性传染病。它侵犯的部位主要为皮肤和周围神经。临床上表现为麻木性皮肤损害（斑疹、丘疹和结节），神经粗大，严重者可因神经营养障碍致肢端残缺。本病在世界上流行甚广，以热带地区为多。我国该病已基本消灭。

    病因与发病机制

    麻风杆菌是一种抗酸性分枝杆菌。其传播途径尚不十分清楚。多数学者认为此病传播可能是通过与患者长期密切接触而传染。间接接触被病菌污染的物体也有可能感染。患者男性多于女性，儿童较易受染。人类对此病有一定的自然免疫力，因此潜伏期很长，从感染开始到发病一般在3年左右。

    麻风杆菌侵入体内后，先潜伏于周围神经的鞘膜细胞或组织内的巨噬细胞内，受染后是否发病以及发展为何种病理类型，取决于机体的免疫力。对麻风杆菌的免疫反应以细胞免疫为主。

    病理变化

    麻风病变分两型两类，即结核样型和瘤型（表14-3），界线类和未定类。

表14-3  结核样型和瘤型麻风比较表

    结核样型麻风在真皮层中的病变类似结核结节，但极少有干酪样坏死（图14-13）。病变常累及皮小神经和皮肤附件，引起皮肤感觉减退和闭汗。而神经干的病变常有干酪样坏死。瘤型麻风病变为由多量泡沫细胞组成的肉芽肿，夹杂有少量淋巴细胞。泡沫细胞来源于吞噬了大量麻风杆菌的巨噬细胞，麻风杆菌破坏后释放的脂质使胞质呈泡沫样。病灶围绕小血管和皮肤附件，以后随病变发展而融合成片，但表皮与浸润灶之间有一层无细胞浸润的区域，这是瘤型麻风的病理特征之一（图14-14）。

    界线类麻风的免疫反应介于结核样型和瘤型之间，因此病灶中同时有两型病变的特征。未定类麻风是麻风病的早期改变，病变非特异性，只在皮肤血管周围或小神经周围有灶性淋巴细胞浸润。以后多数病例转变为结核样型，少数转变为瘤型。

第三节  伤  寒

    伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性传染病。病变特征是全身单核巨噬细胞系统细胞的增生。以回肠末端淋巴组织的病变最为突出。临床主要表现为持续高热、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹及嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少等。

    病因与发病机制

    伤寒杆菌属沙门氏菌属中的D族，革兰氏阴性。其菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及表面“Vi”抗原都能使人体产生相应抗体，尤以“O”及“H”抗原性较强，故可用血清凝集试验肥达反应（Widal  reaction）来测定血清中抗体的增高，可作为临床诊断伤寒的依据之一。菌体裂解时所释放的内毒素是致病的主要因素。

    伤寒患者或带菌者是本病的传染源。细菌随粪、尿排出，污染食品、饮用水和牛奶等或以苍蝇为媒介污染食品经口入消化道而感染。一般以儿童及青壮年患者多见。全年均可发病，以夏秋两季最多。病后可获得比较稳固的免疫力，很少再感染。

    伤寒杆菌在胃内大部分被破坏。是否发病主要决定于到达胃的菌量。当感染菌量较大时，细菌得以进入小肠穿过小肠粘膜上皮细胞而侵入肠壁淋巴组织，尤其是回肠末端的集合淋巴小结或孤立淋巴小结。并沿淋巴管到达肠系膜淋巴结。淋巴组织中的伤寒杆菌被巨噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖，又可经胸导管进入血液，引起菌血症。血液中的细菌很快就被全身单核巨噬细胞系统的细胞所吞噬，并在其中大量繁殖，致肝、脾、淋巴结肿大。这段时间患者没有临床症状，故称潜伏期，约10天左右。此后，随着细菌的繁殖和内毒素释放再次入血，病人出现败血症症状。由于胆囊中大量的伤寒杆菌随胆汁再次入肠，重复侵入已致敏的淋巴组织，使其发生强烈的过敏反应致肠粘膜坏死、脱落及溃疡形成。

    病理变化及临床病理联系

    伤寒杆菌引起的炎症是以巨噬细胞增生为特征的急性增生性炎。增生活跃时巨噬细胞浆内每吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，而吞噬红细胞的作用尤为明显。这种巨噬细胞称伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结节称伤寒肉芽肿（typhoid granuloma）或伤寒小结（typhoid  nodule）（图14-15）,是伤寒的特征性病变，具有病理诊断价值。

    1．肠道病变  伤寒肠道病变以回肠下段集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显。按病变发展过程分四期，每期大约持续一周。

    （1）髓样肿胀期：起病第一周，回肠下段淋巴组织略肿胀，隆起于粘膜表面，色灰红，质软。隆起组织表面形似脑的沟回，以集合淋巴小结最为典型（图14-16）。

    （2）坏死期：发生于起病第二周，在髓样肿胀处肠粘膜发生坏死。

    （3）溃疡期：一般发生于起病第三周，坏死肠粘膜脱落后形成溃疡。溃疡边缘隆起，底部不平。在集合淋巴小结发生的溃疡，其长轴与肠的长轴平行。孤立淋巴小结处的溃疡小而圆（图14-17）。

溃疡一般深及粘膜下层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可引起严重出血。

                                                               图14-17

    （4）愈合期：相当于发病第四周。溃疡处肉芽组织增生将其填平，溃疡边缘上皮再生覆盖而告愈合。

    由于肠道上述病变，患者每有食欲减退、腹部不适、腹胀、便秘或腹泻及右下腹轻压痛。粪便细菌培养在病程第二周起阳性率逐渐增高，在第3~5周可达85%。

因为临床上早期有效抗生素的应用，目前很难见到上述四期的典型病变。

    2．其他病变

    肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓由于巨噬细胞的增生活跃而致相应组织器官肿大。镜检可见伤寒肉芽肿和灶性坏死。

    心肌纤维可有水肿，甚至坏死，可出现中毒性心肌炎，临床上可出现相对缓脉；肾小管上皮细胞可发生水肿；皮肤出现淡红色小丘疹（玫瑰疹）；膈肌，腹直肌和股内收肌常发生凝固性坏死（亦称蜡样变性），临床出现肌痛和皮肤知觉过敏。大多数伤寒患者胆囊无明显病变，但伤寒杆菌可在胆汁中大量繁殖。即使病人临床痊愈后，细菌仍可在胆汁中生存，并通过胆汁由肠道排出，在一定时期内仍是带菌者，有的患者甚至可成为慢性带菌者或终身带菌者。

    伤寒患者可有肠出血、肠穿孔、支气管肺炎等并发症。如无并发症，一般经4~5周痊愈。败血症、肠穿孔和肠出血是本病的重要死亡原因。

第四节  细菌性痢疾

    细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌痢，是由痢疾杆菌所引起一种假膜性肠炎。病变多局限于结肠，以大量纤维素渗出形成假膜为特征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。

    病因与发病机制

    痢疾杆菌是革兰氏阴性短杆菌。按抗原结构和生化反应可分四群，即福氏、宋内氏、鲍氏和志贺氏菌。四群均能产生内毒素，志贺氏菌尚可产生强烈外毒素。

    患者和带菌者是本病的传染源。痢疾杆菌从粪便中排出后可直接或间接（苍蝇为媒介）经口传染给健康人。食物和饮水的污染有时可引起菌痢的暴发流行。菌痢全年均可发病，但以夏秋季多见。好发于儿童，其次是青壮年，老年患者较少。

    经口入胃的痢疾杆菌大部分被胃酸杀死，仅少部分进入肠道。是否致病还决定于多种因素。细菌在结肠（也可能是小肠末端）内繁殖，从上皮细胞直接侵入肠粘膜，并在粘膜固有层内增殖。随之细菌释放具有破坏细胞作用的内毒素，使肠粘膜产生溃疡。菌体内毒素吸收入血，引起全身毒血症。志贺氏杆菌释放的外毒素，是导致水样腹泻的主要因素。

    病理变化与临床病理联系

    菌痢的病理变化主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠为重。病变严重者可波及整个结肠甚至回肠下段。很少有肠道以外的组织反应。根据肠道病变特征、全身变化及临床经过的不同，菌痢分为以下三种。

    1．急性细菌性痢疾  其典型病变过程为初期的急性卡他性炎、随后的特征性假膜性炎和溃疡形成，最后愈合。

    早期粘液分泌亢进，粘膜充血、水肿、中性粒细胞和巨噬细胞浸润。可见点状出血。病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成特征性的假膜。假膜首先出现于粘膜皱襞的顶部，呈糠皮状，随着病变的扩大可融合成片。假膜一般呈灰白色，如出血明显则呈暗红色，如受胆色素浸染则呈灰绿色。大约一周左右，假膜开始脱落，形成大小不等，形状不一的“地图状”溃疡（图14-18）。溃疡多较浅表。经适当治疗或病变趋向愈合时，肠粘膜渗出物和坏死组织逐渐被吸收、排出，经周围健康组织再生缺损得以修复。

    临床上由于病变肠管蠕动亢进并有痉挛，引起阵发性腹痛、腹泻等症状。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门括约肌，导致里急后重和排便次数增多。与肠道的病变相对应，最初为稀便混有粘液，待肠内容物排尽后转为粘液脓血便，偶尔排出片状假膜。急性菌痢的病程一般1~2周，经适当治疗大多痊愈。并发症如肠出血、肠穿孔少见，少数病例可转为慢性。

    2．慢性细菌性痢疾  菌痢病程超过二个月以上者称为慢性菌痢。多由急性菌痢转变而来，以福氏菌感染者居多。有的病程可长达数月或数年，在此期间肠道病变此起彼伏，原有溃疡尚未愈合，新的溃疡又形成。因此新旧病灶同时存在。由于组织的损伤修复反复进行，慢性溃疡边缘不规则，粘膜常过度增生而形成息肉。肠壁各层有慢性炎症细胞浸润和纤维组织增生，乃至疤痕形成，从而使肠壁不规则增厚、变硬、严重的病例可致肠腔狭窄。

    临床表现依肠道病变而定，可有腹痛、腹胀、腹泻等肠道症状。由于炎症的加剧，临床上出现急性菌痢的症状称慢性菌痢急性发作。少数慢性菌痢患者可无明显的症状和体征，但大便培养持续阳性，成为慢性带菌者，常成为传染源。

    3．中毒型细菌性痢疾  该型的特征起病急骤、严重的全身中毒症状，但肠道病变和症状轻微。多见于2~7岁儿童，发病后数小时即可出现中毒性休克或呼吸衰竭而死亡。病原菌常为毒力较低的福氏或宋内氏痢疾杆菌，发病机制尚待阐明。

    肠道病变一般示卡他性炎改变，有时肠壁集合和孤立淋巴小结滤泡增生肿大，而呈滤泡性肠炎改变。

第五节  钩端螺旋体病

    钩端螺旋体病（leptospirosis）是由钩端螺旋体所致的一组自然疫源性急性传染病的总称。此病遍及世界各地，以热带和亚流带流行较重。我国除少数省份外均有发病，尤以长江以南诸省较为常见。临床上表现为高热、头痛、全身酸痛和显著的腓肠肌痛、表浅淋巴结肿大、眼结膜充血、皮疹等全身感染症状。本病死亡率相当高（约5%），而黄疸出血型最严重，可以高达30%，患者多死于肾功能衰竭，或因大量肺出血而造成窒息死亡。

    病因与发病机制

    钩端螺旋体病由钩端螺旋体引起。钩端螺旋体常寄生于家畜和野生啮齿类动物体内，在这些动物体内一般不致病。猪和鼠为主要传染源。钩端螺旋体在动物肾小管中长期繁殖，随尿排出，污染周围环境，如水源、稻田、沟渠、坑道和矿井等。当人接触受污染的水或其他任何物品时有被感染的可能。在洪水泛滥或大雨后，也可有本病的流行，主要是猪的含菌排泄物污染水源所致。此外，污染的水或食物亦可经消化道粘膜引起感染。患病孕妇，钩端螺旋体还可经胎盘使胎儿受染。本病发病全年可见，但主要集中在夏秋季水稻收割期间，6~10月最多，约占全年患发病数的90%。常以8~9月为高峰。

    钩端螺旋体病的发病机理还未很好阐明。钩端螺旋体毒素是引起组织病变的一个因素，但其特异性及作用有待进一步鉴定。

    病理变化及临床病理联系

    钩端螺旋体有多种类型，都具有特异的表面抗原和共同的内部抗原。据此，国际上已分离出20个血清群和170个以上血清型。国内钩端螺旋体至少有18个血清群和70个血清型。各型对人的致病力不同，主要累及的器官也有差异。菌型与疾病临床类型的关系比较复杂，同一菌型可以引起不同的临床类型，而同一临床类型可由不同的菌型所引起。

    患者感染钩端螺旋体后潜伏期1~2周，随后因菌体繁殖和裂解释放毒素引起全身症状而发病。病程可分为三期：①败血症期（发病1~3天），有明显的早期急性感染症状，而无明显的组织损伤；②败血症伴器官损伤期（发病4~10天），出现内脏器官的病变及轻重不等的出血、黄疸、脑膜炎和肾功能衰竭等，重症感染多于此期死亡。③恢复期（发病2~3周），患者逐渐恢复健康、一般不留后遗症，有时因特异免疫反应可发生眼或神经系统后遗症。

    钩端螺旋体病的病理变化属急性全身性中毒性损害，主要累及全身毛细血管，引起不同程度的循环障碍和出血，以及广泛的实质器官变性，坏死而导致严重功能障碍。炎症反应一般轻微。主要器官改变如下：

    1．肺  主要表现为肺出血。为近年来无黄疸钩端螺旋体病的常见死亡原因。病理学上，由最初的点状出血，以后不断增多、扩大和融合，形成全肺弥漫性出血（图14-19）。

                                                               图14-19 

    2、肝  肝的病变主要为肝细胞水肿和脂肪变、小灶性坏死，汇管区炎细胞浸润和胆小管胆汁淤积。由于肝细胞损害引起胆汁排泄功能和凝血因子合成障碍，故临床上可见重度黄疸和广泛皮肤、粘膜出血。严重者则可发生急性肝功能不全或肝肾综合征。

    3．肾  病变主要为间质性肾炎和肾小管上皮细胞不同程度的变性坏死。肾小球一般无明显改变。肾损害严重者可引起急性肾功能衰竭。

    4．心脏  心肌细胞变性、灶性坏死。间质非特异性炎。心外膜和心内膜可见出血点。临床上可出现心动过速、心律紊乱和心肌炎的征象。 

    5．横纹肌  以腓肠肌病变最为明显，临床上腓肠肌压痛与此有关。主要表现为肌纤维节段性变性、肿胀、横纹模糊或消失，并可出现肌浆空泡或肌浆、肌原纤维溶解消失，仅存肌纤维轮廓。间质有水肿、出血和少量炎细胞浸润。

    6．神经系统  部分病例有脑膜及脑实质充血、水肿、出血、炎细胞浸润和神经细胞变性。临床上出现脑膜脑炎的症状和体征。少数病例，特别是儿童在恢复期出现脑动脉炎，主要病变是脑底多发性动脉炎及其所引起的脑实质损害。临床上可出现偏瘫和失语等症状。

第六节  流行性出血热

    流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever, EHF）是汉坦（Hantaan）病毒引起的一种由鼠类传播给人的自然疫源性急性传染病。临床以发热、出血、休克和急性肾功能衰竭为主要表现。治疗不及时或重症病例多在短期内死于急性肾功能衰竭。本病分布于欧、亚和南美等20多个国家。国内已有26个省、市、自治区有本病流行，发病率逐年增高。

    病因与发病机制

    EHF由感染汉坦病毒引起。鼠类是主要传染源。根据传染源和临床特征的不同，有分为野鼠型、家鼠型和实验室感染型三个流行型。野外和农业区感染，是以黑绒姬鼠为主的野鼠所传播。褐家鼠可成为城乡居民区内感染本病的主要传染源。实验室大、小白鼠、兔和猫等也可传播本病。EHF各季节均可发生，尤以冬季多发。

    EHF的发病机理还未完全阐明。一般认为，病毒进入人体后产生病毒血症，引起发热和中毒症状。病毒同时侵入细胞，进行复制并释放新抗原，后者与特异性抗体结合，形成大量的免疫复合物，沉积于血管壁、肾等组织，与补体结合并激活补体系统释放各种因子，引起血管通透性增加，导致大量血浆和有形成分漏出，引起低血容量休克、DIC、出血、肾功能衰竭等各种临床表现。

    病理变化和临床病理联系

    EHF的临床表现可分发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。约2/3以上病例病情较轻，主要表现为发热和上呼吸道感染症状，肾脏损害很轻。1/3以下的重症病例发热急骤，常伴有头痛、腰痛、眼眶痛以及头晕、全身极度乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻和烦燥。体征有颜面、颈和上胸部潮红（酒醉貌）、结合膜充血和水肿、皮肤（腋下等处）和粘膜（软腭和鼻等处）进行性出血等。

    EHF的基本病变是毛细血管内皮肿胀、脱落和纤维素样坏死。尸检时可查见全身皮肤和各脏器广泛出血，有胸腹部皮肤、软腭、舌面粘膜下出血；支气管粘膜下点状出血；肺膜表面有广泛的细小出血点；肺实质内也有大片出血；食道和肠粘膜出血；硬脑膜和蛛网膜下腔出血。肾上腺髓质的出血、脑垂体前叶出血和右心房、右心耳内膜下大片出血通常恒定出现具有病理诊断意义。肾髓质的出血呈暗红色与肾皮质贫血呈苍白色形成鲜明对比，非常突出。镜下，肾、肾上腺、下丘脑和垂体的出血、血栓形成和坏死为EHF的特征性病变。常见出血的原因除血管壁损害外，血小板减少、DIC消耗凝血因子及抗凝物质的增加均参与其中。

第七节  性传播性疾病

性传播性疾病（sexually transmitted diseases, STD）是指通过性接触而传播的一类疾病。传统的性病（veneral diseases）只包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟淋巴肉芽肿。近十余年STD谱增宽，其病种已多达20余种。本节仅叙述淋病、尖锐湿疣、梅毒和艾滋病。

一、淋病

    淋病（gonorrhea）是由淋球菌引起的急性化脓性炎，是最常见的STD。多发生于15～30岁年龄段，以20～24岁最常见。成人几乎全部通过性交而传染，儿童可通过接触患者用过的衣、物等传染。

    淋球菌主要侵犯泌尿生殖系统，对柱状上皮和移行上皮有特别的亲和力。淋球菌侵入泌尿生殖道上皮包括粘附和侵入两个步骤。这个过程与淋球菌细菌壁成分有关。另外淋球菌分泌的IgA蛋白酶、内毒素和抑制嗜中性粒细胞作用和抑制补体作用的某些膜蛋白也与细菌的毒力和致病性有关。

    男性的病变从前尿道开始，可逆行蔓延到后尿道，波及前列腺、精囊和附睾。临床表现为尿道口充血、水肿，有脓性渗出物从尿道口流出。女性的病变累及外阴和阴道腺体、子宫颈内膜、输卵管及尿道。少部分病例可经血行播散引起身体其他部位的病变。血行播散约占总病例数的1%～3%，以女性多见，通常发生于月经期。临床最常见的表现为关节炎-皮炎综合征（arthritisdermatitis syndrome），并可有心内膜炎和脑膜炎。

二、尖锐湿疣

    尖锐湿疣（condyloma acuminatum）是由HPV（主要是HPV 6型和11型）引起的STD。最常发生于20～40岁年龄组。好发于潮湿温暖的粘膜和皮肤交界的部位。男性常见于阴茎冠状沟、龟头、系带、尿道口或肛门附近。女性多见于阴蒂、阴唇、会阴部及肛周。可发生于身体的其他部位如腋窝等。尖锐湿疣主要通过性接触传播，但也可以通过非性接触的间接感染而致病。

    本病潜伏期通常为3个月。初起为小而尖的突起，逐渐扩大。淡红或暗红，质软，表面凹凸不平，呈疣状颗粒。有时较大呈菜花状生长。镜检：表皮角质层轻度增厚，几乎全为角化不全细胞，棘层肥厚，有乳头状瘤样增生，表皮突增粗延长，偶见核分裂。表皮浅层凹空细胞出现有助诊断。凹空细胞较正常细胞大，胞浆空泡状，细胞边缘常残存带状胞浆。核增大居中，圆形，椭圆形或不规则形，染色深，可见双核或多核。真皮层可见毛细血管及淋巴管扩张，大量慢性炎症细胞浸润。

三、梅毒

    梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体引起的传染病。流行于世界各地，我国解放后经积极防治基本消灭了梅毒，但近年来又有新的病例发现，尤其在沿海城市有流行趋势。

    病因及传播途径

    梅毒螺旋体是梅毒的病原体，体外活力低，不易生存。对理化因素的抵抗力极弱，对四环素、青霉素、汞、砷、铋剂敏感。95%以上通过性交传播，少数可因输血、接吻、医务人员不慎受染等直接接触传播（后天性梅毒）。梅毒螺旋体还可经胎盘感染胎儿（先天性梅毒）。梅毒病人为唯一的传染源。梅毒分先天性和后天性两种。

    机体在感染梅毒后第6周血清出现梅毒螺旋体特异性抗体及反应素，有血清诊断价值，但可出现假阳性应予注意。随着抗体产生，机体对螺旋体的免疫力增强，病变部位的螺旋体数量减少，以至早期梅毒病变有不治自愈的倾向。然而不治疗或治疗不彻底者，播散在全身的螺旋体常难以完全消灭，这就是复发梅毒、晚期梅毒发生的原因。少数人感染了梅毒螺旋体后，在体内可终身隐伏（血清反应阳性，而无症状和病变），或在二、三期梅毒活动，局部病变消失而血清反应阳性，均称为隐性梅毒。

    基本病变

    1．闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎  闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小动脉周围炎指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。浆细胞恒定出现是本病的病变特点之一。此类病变可见于各期梅毒。

    2．树胶样肿  树胶样肿（gumma）又称梅毒瘤（syphiloma）。此病变实为细胞介导的迟发型变态反应。病灶灰白色，大小不一，从镜下才可见到的大小至数厘米不等。该肉芽肿质韧而有弹性，如树胶，故而得名树胶样肿。镜下结构颇似结核结节，中央为凝固性坏死，形态类似干酪样坏死，唯坏死不如干酪样坏死彻底，弹力纤维尚保存。弹力纤维染色可见组织内原有血管壁的轮廓。坏死灶周围肉芽肿中富含淋巴细胞和浆细胞，而上皮样细胞和郎罕巨细胞较少，且常有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎。此又是有别于典型结核结节的形态特征。树胶样肿后期可被吸收、纤维化，最后使器官变形，但绝少钙化，这又和结核结节截然有别。梅毒树胶样肿可发生于任何器官，最常见于皮肤、粘膜、肝、骨和睾丸，仅见于第三期梅毒。

    （一）后天性梅毒

    后天性梅毒分一、二、三期。一、二期梅毒称早期梅毒，有传染性。三期梅毒又称晚期梅毒，因常累及内脏，故又称内脏梅毒。

    1．第一期梅毒  梅毒螺旋体侵入人体后3周左右，侵入部位发生炎症反应，形成下疳。下疳常为单个，直径约1cm，表面可发生糜烂或溃疡，溃疡底部及边缘质硬。因其质硬乃称硬性下疳以和杜克雷嗜血杆菌引起的软性下疳相区别。病变多见于阴茎冠状沟、龟头、子宫颈、阴唇，亦可发生于口唇、舌、肛周等处，无痛。镜下见溃疡底部有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎。

    下疳出现后1～2周，局部淋巴结肿大，呈非化脓性增生性反应。下疳经1个月左右多自然消退，仅留浅表的疤痕，局部肿大的淋巴结也消退。临床上处于静止状态，但体内螺旋体仍继续繁殖。

    2．第二期梅毒  下疳发生后7～8周，体内螺旋体又大量繁殖，由于免疫复合物的沉积引起全身皮肤、粘膜广泛的梅毒疹和全身性非特异性淋巴结肿大。镜下呈典型的闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎改变，病灶内可找到螺旋体。故此期梅毒传染性大。梅毒疹可自行消退。

    3．第三期梅毒  常发生于感染后4～5年，病变累及内脏，特别是心血管和中枢神经系统。有特征性的树胶样肿形成，引起严重的组织破坏。由于树胶样肿纤维化、疤痕收缩，可引起器官的变形和功能障碍。

    病变侵犯主动脉，可引起以损害中层弹力纤维为主的梅毒性主动脉炎和继而发生的主动脉瓣关闭不全及主动脉瘤等。梅毒性主动脉瘤破裂常是患者猝死的主要原因。神经系统病变主要累及中枢神经及脑脊髓膜，可导致麻痹性痴呆和脊髓痨。肝脏病变主要形成树胶样肿，肝呈结节性肿大，继而发生纤维化、疤痕收缩，以至肝呈分叶状。此外病变常造成骨和关节损害，鼻骨被破坏形成马鞍鼻。长骨、肩胛骨与颅骨亦常受累。   

    （二）先天性梅毒

    先天性梅毒根据被感染胎儿发病的早晚有早发性和晚发性之分。

    1、早发性先天性梅毒  系指胎儿或婴幼儿期发病的先天性梅毒。螺旋体在胎儿组织和胎盘中大量繁殖，可引起晚期流产、死胎或早产。可见皮肤粘膜广泛的大疱、大片性剥脱性皮炎及多种梅毒疹形成；内脏病变处淋巴细胞和浆细胞浸润，动脉内膜炎，间质弥漫性纤维组织增生和发育不良等。肺呈弥漫性纤维化，间质血管床减少，呈灰白色，称为白色肺炎。肝、脾、胰等脏器也有类似病变。此外，骨的病变也常有发生。长骨骨骺线有梅毒肉芽肿形成，从而破坏软骨骨化过程。

    2、晚发性先天性梅毒  患儿发育不良，智力低下。可引发间质性角膜炎、神经性耳聋及楔形门齿，并有骨膜炎及马鞍鼻等。皮肤粘膜病变与成人相似，但不发生下疳。内脏可有类似后天性梅毒第三期的改变。

四、艾滋病

    艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）的简称，是由人类免疫缺陷病毒（human immunodificiency virus, HIV）感染所引起的以全身性严重免疫缺陷为主要特征的致命性传染病。总死亡率几乎为100%。自1981年6月首次报告AIDS以来，传播迅速，病例遍及五大洲。世界上几乎每一个国家和地区都未能摆脱这种病魔的侵袭。

    AIDS的潜伏期长，从病毒感染到出现AIDS症状要5年，甚至更长的时间。现在HIV感染的检测仅限于高危人群，因此全球HIV的感染数应为报告数的2～3倍。

    病因和发病机制

    AIDS由HIV感染所引起。HIV是一种逆转录病毒。在AIDS病人中分离得到两种类型的HIV，即HIV-1和HIV-2。HIV-1是美国、欧洲和中非的最常见类型，HIV-2则主要在西非。两型所引起的病变相似。足够的证据显示人类HIV来源于非洲黑猩猩。HIV首次感染人体的时间大约是距今50年前。

    HIV由皮肤、粘膜的创口及针孔进入人体血液，与CD4⁺T细胞表面的CD4分子（受体）结合，病毒外壳蛋白留在CD4⁺T细胞膜上，核心进入细胞。已证明HIV单与CD4分子结合并不足以引起感染。HIV还必须结合到细胞表面的其他分子，如CXCR4和CCR5，才能进入细胞。这些分子称辅助受体。在逆转录酶的作用下，HIV RNA逆转录成前病毒DNA，然后整合入宿主基因组，产生新的病毒颗粒。新的病毒颗粒以出芽方式逸出CD4⁺T细胞，同时引起该细胞的溶解和坏死。逸出的病毒再感染其他CD4⁺T细胞，造成CD4⁺T细胞的大量破坏（图14-20）。众所周知，CD4⁺T细胞在免疫网络中起着关键的作用。由于CD4⁺T细胞的大量破坏，总数下降，使免疫平衡破坏而造成免疫缺陷，从而引起机会感染和恶性肿瘤的发生。HIV还可侵袭单核巨噬细胞系统的细胞和其他组织细胞，单核巨噬细胞表面有少量CD4分子，HIV可与之结合进入细胞。更重要的是抗HIV-HIV复合物与单核巨噬细胞表面的FC受体结合后被吞噬到单核巨噬细胞内。在单核巨噬细胞内，复制的病毒通常贮存在胞质内，并不引起单核巨噬细胞的破坏。由于单核巨噬细胞具有游走功能，因而导致HIV的扩散。另外，感染有HIV的单核巨噬细胞功能也有缺陷。

    当然在整个HIV感染过程中还可能有其他机理的参与。遗传素质对本病的发生也可能起重要作用。

    AIDS的传播途径和分期

    AIDS的传染源为不同病程的AIDS病人及HIV感染者，后者常呈抗体阳性，但也发现某些病毒携带者抗体阴性，此类人群很难发现。已经证实HIV可存在于单核细胞、血浆、精液（10⁷～10⁸/ml）、唾液、尿、泪液、乳汁、脑脊液、淋巴结、脑组织、骨髓和宫颈阴道分泌液中，通过适当的方式和途径传播。

    1．性传播  流行病学资料表明，HIV的传播70%通过性途径。可由男→男、男→女和女→男传播。不同地区其途径不一。静脉吸毒高发区以男→女为主。有报道人工授精传播HIV。研究证明，妇女用宫帽或杀精冻膏避孕时，不能对HIV的传播起阻断作用。

    除生殖器接触传播外，口肛接触、口对口接触以及口对生殖器接触都可起到传播作用。

    2．通过输血或血制品传播  血友病有HIV感染者占HIV感染总例数的1%，接受血或血浆成分后感染HIV（非血友病人）占总数的2.5%。输血制品较输血感染HIV的危险性大，因凝血因子由众多的（2000～5000人）供血员的混合血浆浓缩而成，万一其中有一名供血员携带HIV，那该血制品就会造成污染。

    3．通过注射针头或医用器械等传播  静脉注射吸毒者感染HIV占总报告数的18%。在异性恋HIV感染人群中占60%。原因是吸毒者常用一只未经消毒的注射器轮流使用，甚易相互感染。许多医用器械如内窥镜，若消毒不严，也可造成感染。此外，在西印度用锥子从耳垂采血样也可成为传播方式。

    4．围产期传播  儿童AIDS病例中75%系由垂直传播所引起，美国到1994年报告近3000例13岁以下儿童AIDS中，80%以上是由母亲传给孩子的。统计证明，感染HIV的孕妇生下的婴儿，30%～50%也感染HIV。垂直传播可能是由于母体内感染有HIV的淋巴细胞或单核细胞等经胎盘到达胎儿，或者由于孕妇存在病毒血症。此外母婴间传播也可发生于分娩时或产后哺乳过程中。文献也曾有儿子传给母亲的报道。

    5．其他  器官移植、医务人员的职业性感染等。

    HIV很脆弱，它可为一般的消毒和清洁剂所灭活，病毒在干燥环境不能存活，因此限制了HIV的传播方式，一般认为下列途径并不传播HIV；①普通工作场所或学校的接触；②拥抱；③握手；④咳嗽和打喷涕；⑤昆虫叮咬；⑥水或食物；⑦茶杯、玻璃盘、眼镜等；⑧厕所；⑨游泳池或公共浴室。

    HIV感染的典型过程见图14-21。临床上AIDS分三期，即HIV感染期、AIDS相关综合征期（AIDS-related complex，ARC）和AIDS期（图14-22）。

    AIDS的病理变化

    AIDS患者各脏器都有不同程度的病理变化，且从HIV感染、ARC和AIDS等不同时期其病理改变也不一样，总的来说，AIDS的主要病理改变可分三大类：①免疫学损害的形态学表现；②感染，常常是混合性机会感染；③肿瘤，最常见为Kaposi肉瘤和非霍奇金恶性淋巴瘤。

    1．免疫学损害的形态学表现  淋巴结的病理组织学和免疫组织化学改变与病人的免疫和临床状态有关。淋巴结病变早期滤泡明显增生，生发中心活跃，有“满天星”现象，其病变类似于由其他原因引起的反应性淋巴结炎。有时滤泡间区可见Warthin-Finkeldey型多核巨细胞，该巨细胞出现对明确HIV相关淋巴结病有很大帮助。Warthin-Finkeldey型巨细胞的细胞核数目可多达100个，最初发现于麻疹病人的淋巴结和扁桃体。随着病变的发展，滤泡网状带开始破坏，有血管的增生。副皮质区CD4⁺细胞减少，CD4⁺/CD8⁺细胞比值进行性下降。浆细胞浸润。以后网状带消失，滤泡界限不清。晚期淋巴结病变显示淋巴细胞，包括T和B细胞明显减少，几乎消失殆尽，生发中心几乎全由CD8⁺细胞所替代。无淋巴滤泡和副皮质区之分。在淋巴细胞消失区常由巨噬细胞替代。最后淋巴结结构完全消失，主要的细胞为巨噬细胞和浆细胞。有些区域纤维组织增生，甚至玻璃样变。

    胸腺、消化道和脾脏淋巴组织萎缩。但大多数AIDS病人可有不同程度脾脏肿大，可能与脾淤血等变化有关。

2．感染  AIDS病人对各种病原体非常敏感，在一个病人体内可有多种感染混合存在，特别是一些少见的混合性机会感染（表14-4）。

    3．肿瘤

    （1）非霍奇金恶性淋巴瘤（NHL）：NHL在AIDS病人中发病率增高，与一般人群发生的NHL相比有以下特征：①中枢神经系统原发性NHL在一般人群中相当罕见（<2%），而在AIDS病人则常见；②组织学类型以未分化型（小无裂细胞性）为多见。这种组织学类型在普通病例少见（0.7%～2.4%，美国）；③绝大多数（约95%）是B细胞来源；④淋巴结外NHL发生率高，病人年轻，预后差；⑤一部分病人（约1/3）的NHL可能与EB病毒有关。

表14-4  AIDS时常见机会感染

    * CNS：中枢神经系统

    （2）Kaposi肉瘤：Kaposi肉瘤是一种非常罕见的血管增殖性疾病。近年自AIDS出现以来Kaposi肉瘤发病率明显增高，1/3的AIDS病人有Kaposi肉瘤。Kaposi肉瘤可局限于皮肤和/或粘膜，也可累及内脏。研究表明Kaposi肉瘤来源于内皮细胞，部分可能来自淋巴管内皮。Kaposi肉瘤呈多中心性。

    组织学上Kaposi肉瘤主要有四种成分，即梭形细胞、血管裂隙、含铁血黄素和红细胞，有时可有一定数目的炎细胞。根据其组成可将Kaposi肉瘤分为三型：“动脉瘤样型（angiomatous）”、“经典型（classic）”和“肉瘤样型（sarcomatous）”。

    4．AIDS时中枢神经系统改变  脑组织是AIDS病最常受累的组织之一。约60%的AIDS有神经症状、90%的病例尸检时有神经病理学改变。AIDS病人神经病理学改变可分三大类，即AIDS脑病、机会感染和机会性肿瘤。目前认为HIV通过巨噬细胞进入中枢神经系统引起病变。

第八节  深部真菌病

    由真菌引起的疾病称真菌病。真菌种类繁多，目前发现已超过10万种，与细菌相比，对人致病者相对较少。据WHO统计，现在已知能引起人类疾病的真菌约有270余种。近年来由于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的大量应用，真菌感染有明显增长。近年AIDS的流行，真菌病成为AIDS的重要机会感染。真菌病根据病变部位的不同分浅部真菌病和深部真菌病两大类。浅部真菌病主要侵犯含有角质的组织，如皮肤、毛发和指甲等处，引起各种癣病。深部真菌病侵犯皮肤深层和内脏，危害较大。

    真菌一般不产生内毒素和外毒素，其致病作用与真菌在体内繁殖引起的机械性损伤以及所产生的酶类、酸性代谢产物有关。真菌的致病力一般较弱。只有当机体抵抗力降低时才能侵入组织，大量繁殖引起疾病，因此深部真菌病多有诱发因素存在。

真菌病常见的病理变化有：①轻度非特异性炎，病灶中仅有少数淋巴细胞、    单核细胞浸润，甚至没有明显的组织反应，如脑的隐球菌感染；②化脓性炎，由大量嗜中性粒细胞浸润所形成的小脓肿，如念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病等；③坏死性炎，可出现大小不等的坏死灶，常有明显的出血，而炎细胞则相对较少，如毛霉菌、曲菌感染等；④肉芽肿性炎，有结核样肉芽肿形成；⑤真菌可进入血流，引起全身播散，累及多数脏器，称为真菌性败血症。常为病人的致死原因。上述病变可单独存在，也可同时存在。不同病菌及其变态反应不同或同一病菌不同时期，其组织反应也不一样。真菌在人体引起的病变没有特异性，诊断依据是病灶中找到病原菌。

一、念珠菌病

    念珠菌病（candidiasis）由念珠菌引起，最常见的致病菌为白色念珠菌（candida albicans）。该菌常存在于健康人的皮肤和腔道。念珠菌病多为内源性感染。

    念珠菌病常发生于婴儿及消耗性疾病患者口腔，糖尿病妇女的阴道、会阴。特别值得提出的是阴道念珠菌病可发生于健康妇女，尤其是孕妇和口服避孕药的妇女。深部念珠菌病多为继发性，常发生于慢性消耗性疾病、疾病终末期病人、恶性肿瘤及AIDS病人。AIDS病人常见的念珠菌病是口腔和食道同时存在的念珠菌病。

    粘膜念珠菌病常在粘膜面形成白色膜状物，在口腔者称鹅口疮。膜状物由假菌丝等构成，脱落后出现糜烂或表浅溃疡。内脏器官的念珠菌病常表现为明显的组织坏死和小脓肿形成，后期往往出现肉芽肿。在各病变中均可找到念珠菌的芽生孢子和假菌丝。

二、曲菌病

    曲菌病（aspergillosis）由曲菌引起。曲菌是最常见的污染杂菌，种类很多，在人类曲菌病中，最常见的致病菌为烟曲菌（Aspergillus fumigatus）。外界环境中的曲菌孢子主要通过呼吸道进入人体。但不一定在人体内繁殖致病。曲菌在多数情况下是一种条件致病菌。

    曲菌可在身体许多部位引起病变，如皮肤、耳、鼻腔、眼眶、心、脑、肾、呼吸道、消化道等，但以肺病变最常见。曲菌可引起小脓肿形成，有时不化脓而发生组织坏死及出血，周围有多数嗜中性粒细胞和单核细胞浸润。在小脓肿和坏死灶内有大量菌丝。曲菌常侵入血管引起血栓形成，可使组织缺血、坏死。慢性病灶有肉芽肿形成。曲菌菌丝粗细均匀，直径约2~7mm，有隔，分支状，常成45°的锐角分支（图14-23）。PAS或银染法显示更为清晰。

    临床上还有一种临床和病理类似支气管哮喘的过敏性支气管曲菌病。见于接触大量曲菌孢子的人员，其发生与曲菌抗原引起的变态反应有关。

                                                               图14-23

三、毛霉菌病

    毛霉菌病（mucormycosis）由毛霉菌引起。毛霉菌孢子通过呼吸道和消化道感传染。毛霉菌病多表现为急性化脓性炎症，发展迅速，常引起广泛播散，并常侵袭血管引起血栓形成和梗死，慢性期在上述病变的基础上有肉芽肿改变。毛霉菌菌丝粗大，壁厚，大多数直径为10~15mm，不分隔。分支较少而不规则，常呈钝角或直角分支（图14-24）。

    毛霉菌病的起始病灶常位于鼻腔，以后很快扩展到鼻窦和中枢神经系统，也可扩展到肺和胃肠道。毛霉菌几乎全为继发。糖尿病酸中毒时如出现单侧眼眶周围感染和脑膜脑炎时应考虑头面部毛霉菌病可能。脑毛霉菌病可在短期内造成死亡。

四、隐球菌病

    隐球菌病（cryptococcosis）是新型隐球菌（cryptococcus neoformans）引起的一种亚急性或慢性霉菌病。最常见的是中枢神经系统隐球菌病。也可发生于其他器官。隐球菌病多数为继发性。几乎总见于免疫抑制的个体如AIDS、白血病、恶性淋巴瘤病人，发生于健康个体罕见。

    隐球菌开始通过吸入定位于肺，以后播散至其他部位，特别是脑膜。隐球菌的病变与病期早晚有关。早期由于病原体产生大量荚膜物质，病变呈胶胨状。病灶内炎症反应轻微。新鲜活动病灶可见大量隐球菌，并有多数呈出芽状态，悬浮于胶胨样荚膜物质中。有些病原体被巨噬细胞吞噬。晚期病变为肉芽肿性。

    中枢神经系隐球菌病主要表现为脑膜炎。早期在蛛网膜下腔内有大量稠厚的胶胨样物质，后期在脑膜、脑实质及脊髓有肉芽肿形成。比较有病理意义的病变是在脑组织内可见许多小囊腔，腔内充满隐球菌及其所产生的胶样物质。这些囊腔实质上是扩大的血管周围间隙。

    新型隐球菌为圆形或卵圆型，一般为单芽，厚壁，有宽阔、折光性的胶质样荚膜。大小相差很大，不包括荚膜一般直径多在4~7mm左右。有些直径可达20mm。周围荚膜由粘多糖组成，厚约3~5mm。在HE染色组织切片中，隐球菌呈淡红色，不易察见。用PAS反应或Alcian蓝染色则清晰可见。

新型隐球菌性脑膜炎起病缓慢，临床上有时易误诊为结核性脑膜炎。脑实质病变范围较大时，常与占位性病变混淆。肺隐球菌病可形成肉芽肿性的结节状病灶，大小不等，直径约1~8 cm，需与结核病或肺癌鉴别。

                                              （来茂德）

参 考 文 献

1.  刘清蒙. 基础结核病学. 见：刘清蒙, 赵静主编. 现代结核病学. 贵州: 贵州科技出版社, 1998. 3-194.

2.  陈汉江. 念珠菌病. 见：廖万清, 吴绍熙主编. 真菌病研究进展. 上海: 第二军医大学出版社, 1998. 80-94.

3.  来茂德. 艾滋病. 见: 徐英含主编. 最新法医病理学. 北京: 世界图书出版公司, 1996. 604-638.

4.  Burns DK and Kumar V. Tuberculosis. In: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, eds. Basic Pathology. 6^th ed. Philadelphia: Saunders, 1997. 420-425.

5.  Lai MD（来茂德）, Xu YH（徐英含）,  Dai D（戴迪）, et al. Histopathology and Immunohistopathology of lymph nodes of the first autopsy with HIV positivity in China. Chin Med J, 1992,105:813-817.

6.  Lai MD（来茂德）. Lymph node immunohistopathology in an HIV-positive patient. Lab Med International, 1993,Vol. SN06. 11-12, P11-16.

7.  Pilheu JA. Tuberculosis 2000: Problems and solutions. Int J Tuberc Lung Dis, 1998,2:696-703.

8.  Ksiazek TG, Rollin PE, Wiliams AJ, et al. Clinical virology of Ebola hemorrhagic fever （EHF）: virus, virus antigen, and IgG and IgM antibody findings among EHF patients in kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infet Dis, 1999,179 （Supp 1）:S177-87.

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阿米巴病                                    华支睾吸虫病

肠阿米巴病                         肺吸虫病

肠外阿米巴病                     棘球蚴病

血吸虫病                                           细粒棘球蚴病

丝虫病                                               泡状棘球蚴病

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寄生虫作为病原引起的疾病称为寄生虫病。寄生虫病的流行需要三个条件：传染源（被人体寄生虫感染的人、动物、水体或土壤）、传播途径（适合于寄生虫生活史的环境条件、感染途径和感染方式）以及易感人群（对寄生虫病感染缺乏免疫力或免疫力低下的个体）。因此，寄生虫病在人群、动物群或人和动物之间的传播，不仅受到生物因素，而且受到自然因素和社会因素的影响，寄生虫病的流行也就具有了地理分布的区域性、明显的季节性和人兽共患病的自然疫源性等特点。

寄生虫侵入人体后，能造成全身或局部的损害，主要表现为夺取人体营养物质，引起营养不良和贫血；对寄生部位产生机械性刺激和/或损伤，引起组织坏死，上皮和纤维组织增生；压迫或阻塞腔道器官；寄生虫代谢产物、分泌物或死亡虫体分解产物对宿主产生毒性作用，诱导嗜酸性脓肿和肉芽肿形成，以及过敏性休克等各种变态反应或继发性免疫缺陷的发生。寄生虫病大多为慢性感染。部分宿主感染寄生虫后也可不表现症状，称为隐性感染或带虫者。有时寄生虫会在常见寄生部位之外的组织器官中异位寄生，并可见同时感染两种或两种以上寄生虫的多寄生现象。

过去我国是寄生虫病严重流行的国家之一。疟疾、血吸虫病、丝虫病、钩虫病和黑热病曾被称为五大寄生虫病。建国以来，经过全面防治，寄生虫病的感染率和发病率已有明显下降。目前仍有较大范围流行或散发的有原虫病中的阿米巴病、疟疾、毛滴虫病、贾第虫病；蠕虫病中的华支睾吸虫病、并殖吸虫病、血吸虫病、棘球蚴（包虫）病、丝虫病和蛔虫病等。此外，隐孢子虫病、弓形虫病等机会致病寄生虫病，近年也有增多趋势。因此，有效防治寄生虫病仍然是我国医务界一项十分重要的任务。

第一节      阿米巴病

阿米巴病（amoebiasis）由溶组织内阿米巴（Entameba histolytica）感染人体所引起。该原虫主要寄生于人体结肠，少数病例结肠壁中的阿米巴也可随血流运行或偶以直接侵袭方式，到达肝、肺、脑、皮肤、宫颈、阴道等处，引起相应部位阿米巴溃疡或阿米巴脓肿。因此阿米巴病是可以累及许多组织和脏器的全身性疾病。

本病世界流行，但以热带及亚热带地区多见。我国南方及夏季时的北方也时有发生，多为散发分布的慢性或不典型病例。本病的发病率和感染率在乡村、男性和成年人群中分别高于城市、女性和儿童。

一、肠阿米巴病

病因及发病机制

肠阿米巴病是侵袭型溶组织内阿米巴经口感染入侵结肠壁引起的疾病，因以腹泻、腹痛为主要症状，又称阿米巴痢疾。溶组织内阿米巴有大滋养体、小滋养体和包囊三种形态。滋养体是阿米巴的致病阶段，但无传染性；包囊则是该原虫的传染阶段，见于慢性阿米巴病患者或包囊携带者的成形大便中，直径5~20mm，成熟包囊有4个核。一旦包囊随大便污染的水或食物进入消化道，它能耐受胃酸的消化作用，通常在小肠下段经碱性消化液作用，发育成小滋养体（又称肠腔型）。小滋养体的直径约10~20mm，有单个泡状核，适合条件下可分裂繁殖并随粪便下行到结肠，进入肠壁粘膜，转变为大滋养体（又称组织型）。大滋养体的直径为20~40mm，胞浆外质透明，内质浓密，其中可含有糖原、被吞噬的红细胞和组织细胞碎片。滋养体对外环境抵御能力很弱，故在传播上不起作用。

溶组织内阿米巴的致病机理尚未明了，其致病株对组织的侵袭损害可能包括： ① 接触性溶细胞作用（触杀机制）：致病株阿米巴具有膜结合磷脂酶A，促使滋养体表面植物血凝素样粘附分子与靶细胞膜上相应糖基配体结合，转化为溶血性卵磷酯，此为一种细胞溶解物。再者大滋养体溶酶体释放胰蛋白酶、透明质酸酶、胶原酶等，在补体和白细胞产物参与下也起到溶组织作用； ② 细胞毒素作用：溶组织内阿米巴纯培养可分离出不耐热的蛋白质肠毒素，能损伤肠粘膜并引起腹泻； ③ 伪足运动和吞噬功能：滋养体特别是大滋养体能在组织中进行伪足运动，破坏所到之处的组织，并吞噬和降解已受破坏的细胞； ④ 免疫抑制与逃避：阿米巴抗原中含有激发机体免疫抑制的决定簇，侵袭型滋养体对补体介导的溶解作用有抵抗力，具有独特的逃避宿主免疫攻击的能力，因而能长期存在，发挥其致病作用。此外，宿主对病原体易感性的增加和抵抗力的下降、合并其它肠道细菌感染、肠道功能紊乱等，都有利于阿米巴滋养体对机体的侵袭与致病。

病变及分期

肠阿米巴病主要位于盲肠、升结肠，其次为乙状结肠及直肠，严重者累及整个结肠与回肠下段。基本病变是以组织溶解为主的坏死性炎症，可分为急性和慢性两期。

1．急性期病变  溶组织内阿米巴滋养体侵入肠粘膜，在肠腺隐窝内繁殖，先后破坏粘膜层和粘膜下层组织。肉眼观，早期在粘膜表面形成灰黄色略凸的针头大小的点状坏死或浅溃疡，周围有出血充血带包绕。尔后阿米巴滋养体继续繁殖并向纵深发展，达粘膜下层，造成组织明显液化性坏死，形成口窄底宽、具有诊断意义的烧瓶状溃疡（图15-1）。溃疡边缘不规则，周围粘膜肿胀，但溃疡间粘膜组织尚属正常。病变继续扩展，粘膜下层组织坏死相互贯通，形成隧道样病变。表面粘膜层组织剥脱，如絮片状悬挂于肠腔表面，或则坏死脱落融合形成边缘潜行的巨大溃疡（图15-2）。少数溃疡严重者可深及浆膜层造成肠穿孔，引起局限性腹膜炎。

                                                               图15-3                      

镜下，溃疡处为大片液化性无结构淡红染坏死区，明显口小底大（图15-2）。除继发其它细菌感染可见嗜中性粒细胞浸润外，仅见其边缘或附近组织充血、出血和少量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。溃疡边缘与正常组织交界处和肠壁小静脉腔内，可见核小而圆，胞浆含有糖原空泡或吞有红细胞的圆形阿米巴大滋养体（图15-3）。而肠腔面或坏死物内常可找见小滋养体，用PAS染色更易观察到。

临床上由于病变以大肠上段组织液化坏死出血为主，故出现右下腹压痛、腹泻、暗红色果酱样大便等症状。由于直肠及肛门病变较轻，故里急后重现象可不明显。本期肠阿米巴病须与细菌性痢疾相鉴别，二者区别见表15-1。

       急性期多数病人可治愈，少数因治疗不够及时、彻底而转入慢性期。

       表15-1      肠阿米巴病和细菌性痢疾的鉴别

                                    肠阿米巴病                            细菌性痢疾

  病原体             溶组织内阿米巴                    痢疾杆菌

  好发部位         盲肠、升结肠                        乙状结肠、直肠

  病变性质         局限性坏死性炎                    弥漫性假膜性炎

  溃疡深度         一般较深，烧瓶状               浅在，不规则

  溃疡边缘         潜行性、挖掘状                          不呈挖掘状

  溃疡间粘膜     大致正常                                 为炎性假膜

  症状                 轻、发热少                           重、常发热

  肠道症状         右下腹压痛                           左下腹压痛

                            腹泻往往不伴里急后重               腹泻常伴里急后重

  粪便检查         味腥臭，血色暗红，            粪质少，粘液脓血便，

                            镜检红细胞多，找到            血色鲜红，

                                    阿米巴滋养体                        镜检脓细胞多

2．慢性期病变  慢性期肠道病变甚为复杂。因坏死、溃疡、特别是肉芽组织增生和瘢痕形成反复发生、同时并存，肠粘膜面渐次失去正常形态，或呈明显破絮状外观，或伴有粘膜萎缩，或有息肉形成。肠壁普遍增厚时，可引起肠腔套状狭窄。偶尔因肉芽组织过度增生而形成局限性包块称为阿米巴肿（amoeboma），多见于盲肠，可引起肠梗阻，并易误诊为肠癌。慢性患者和包囊携带者是阿米巴病的主要传染源。

二、肠外阿米巴病

肠外阿米巴病（extraintestinal amoebiasis）以肝、肺、脑为最常见，也可累及脑膜，皮肤和泌尿生殖系统等。

1．阿米巴肝脓肿  是肠阿米巴病重要的并发症，多继发于肠阿米巴病后1~3月内，亦可发生于肠道症状消失数年之后。阿米巴滋养体通过侵入肠壁小静脉血行播散抵达肝脏，也可直接移行进入腹腔侵犯肝脏。阿米巴肝脓肿可为单个或多个，80%位于肝右叶。其原因可能与肝右叶占全肝五分之四受纳原虫机会较多，以及肠阿米巴病好发部位盲肠和升结肠的血液，由肠系膜上静脉—门静脉回流多进入肝右叶有关。有报道近年我国阿米巴肝脓肿的发病率有增高趋势。

肉眼观，脓肿大小不等，大者几乎占据整个肝右叶。脓肿腔内容物呈棕褐色果酱样，系液化性坏死和陈旧性出血混合而成。炎症反应不明显，尤其缺乏嗜中性粒细胞，故与一般化脓菌引起的脓肿不同，只是习惯上沿用“脓肿”一词，但有时也可合并细菌感染而形成真正的脓肿。脓肿壁上原有汇管区结缔组织、肝管、血管等较肝实质细胞不易被液化而残存，形成有一定特征性的破絮状外观（图15-4）。慢性脓肿周围则有较多肉芽组织和纤维组织包绕。镜下可在坏死边缘区找到阿米巴滋养体。

临床上患者常有长期发热伴右上腹痛、肝肿大和压痛、全身消耗和黄疸等症状和体征。

阿米巴肝脓肿如继续扩大并向周围组织溃破，可分别引起相应部位阿米巴炎症，如膈下脓肿或腹膜炎、肺脓肿和脓胸、胸膜—肺—支气管瘘和心包炎等。也可穿入腹腔器官（胃、肠及胆囊等）。

2．阿米巴肺脓肿  较少见，绝大多数由阿米巴肝脓肿穿破横膈直接蔓延而来（肝源性）少数为肠阿米巴滋养体经血流到肺（肠源性）。因此脓肿常位于右肺下叶，单发多见，经常与膈下或肝的脓肿相通。肺内脓肿可破入支气管，以致病人咳出含有阿米巴滋养体的棕褐色脓样痰。临床上症状类似肺结核，也可形成肺空洞。

3．阿米巴脑脓肿  较少见，多因肠、肝和肺的阿米巴滋养体经血道进入脑而引起，常见于大脑半球。脓腔内容物为咖啡色坏死液化物，且常由慢性炎细胞和增生的神经胶质细胞构成脓肿壁。患者可有发热、头痛、昏迷等症状。

第二节  血吸虫病

血吸虫病(schistosomiasis)是由血吸虫寄生于人体引起的地方性寄生虫病。病原体常见有日本血吸虫、曼氏血吸虫和埃及血吸虫等三种，在我国仅有日本血吸虫病流行，以长江流域及其以南十二省市的水稻作物区为主要流行区域。湖南长沙和湖北江陵出土的西汉古尸体内发现有大量血吸虫卵存在，说明本病在我国至少已有二千一百多年历史。

病因及感染途径

血吸虫属裂体吸虫，包括成虫、虫卵、毛蚴、母胞蚴、子胞蚴、尾蚴和童虫等发育阶段。成虫雌雄异体合抱，寄生在终宿主人体的门静脉—肠系膜静脉系统内。雌虫可逆血流移行，在肠壁粘膜下层末梢静脉内产卵，虫卵随溃破组织落入肠腔，随粪便排出入水孵化为毛蚴，遇唯一中间宿主钉螺，侵入其体内。经40~60天母胞蚴和子胞蚴阶段，发育成尾蚴，然后离开钉螺，再次入水。人接触疫水时，尾蚴钻入人体皮肤或粘膜内，脱去尾部发育为童虫，继而进入小血管，经右心和肺循环、体循环达至全身。其中唯有通过肠系膜毛细血管到达肠系膜静脉的童虫才能在体内发育为成虫。自感染尾蚴至粪检虫卵阳性需时约1月以上。

病变及发病机制

除血吸虫不同发育阶段的尾蚴、童虫、成虫特别是虫卵等可引起对机体的机械性损伤外，血吸虫抗原成分，如肠相关抗原（gut associated antigens，GAA）、膜相关抗原(membrane associated antigens, MAA)和可溶性卵抗原（soluble eggantigens, SEA），以及虫体代谢或死亡产物，都可引起机体变态反应性损伤，其中以虫卵造成的危害最甚。

1．尾蚴所致的损害—尾蚴性皮炎  尾蚴性皮炎是由IgG介导的I型变态反应性炎症。钻入皮肤的尾蚴头腺分泌毒素和溶组织酶等，引起真皮毛细血管充血、水肿、出血，并伴多量嗜酸性粒细胞和巨噬细胞浸润。肉眼可见皮肤红色丘疹或荨麻疹，奇痒，持续数日后消退。

2．童虫所致的损害  童虫在体内移行至肺部时，引起相应部位充血、出血、水肿、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞浸润、血管炎或血管周围炎。患者可出现发热、一过性咳嗽和痰中带血等症状。移行至其他器官时，可引起类似的病变。幼龄童虫表面有特殊抗原表达，在抗体依赖性细胞介导的细胞毒性反应下，嗜酸性粒细胞和巨噬细胞对童虫具有杀伤作用。因此当宿主再次感染尾蚴时有一定免疫力。

3．成虫所致的损害  成虫对机体的损害作用较轻，其代谢产物可引起寄生部位的静脉内膜炎和静脉周围炎、轻度贫血、肝脏肿大、嗜酸性粒细胞增多。肝、脾内单核巨噬细胞系统增生，并吞噬血吸虫成虫摄取红细胞后降解形成黑褐色的血红蛋白色素（血吸虫色素）。死亡成虫周围可形成嗜酸性脓肿。

4．虫卵所致的损害  虫卵在肝、肠、肺组织中沉集所引起的损害是本病主要病变。未成熟虫卵因其中毛蚴不成熟，无毒性分泌物，所致病变轻微。成熟虫卵中毛蚴头腺分泌物中的抗原物质可引起以增生和坏死为特征的严重变态反应。

（1）急性虫卵结节  肉眼观为灰黄色粟粒至黄豆大小结节。镜下见结节中央有一至数个成熟虫卵，虫卵表面附有放射状嗜酸性均质棒状物（称为Hoeppli现象），是为抗原抗体复合物。结节周围是一片无结构凝固性坏死区和大量嗜酸性粒细胞聚集，此即嗜酸性脓肿（图15-5）。其间可见菱形和多面形蛋白性Charcot-Leyden结晶，系嗜酸性粒细胞中嗜酸颗粒互相融合而成。目前认为急性虫卵结节的形成可能与成熟虫卵毛蚴释放的SEA及其诱导一系列淋巴因子释放所致的Ⅳ型变态反应有关。T淋巴细胞和巨噬细胞分泌的IL-1、IL-2、g-干扰素、嗜酸性粒细胞刺激素（ESP）等，是其中重要的细胞因子。

(2)慢性虫卵结节  急性虫卵结节经10天后，卵内毛蚴死亡，虫卵及坏死物质被清除、吸收或钙化。病灶内巨噬细胞衍变为上皮样细胞和异物多核巨细胞，形成与结核结节类似的肉芽肿，称为假结核结节（pseudotubercle）。该结节最后可发生纤维化和玻璃样变，但卵壳碎片或钙化的死卵会长期存留（图15-6）。

5．循环抗原引起的免疫损害  血吸虫童虫、成虫和虫卵的代谢物、分泌物和排泄物，以及虫体表面更新的脱落物，可随血流运行成为循环抗原，主要有GAA、MAA和SEA。宿主对这些抗原产生的免疫复合物如不能被有效清除，则可在血管、关节、肾脏中沉积，激活补体C_3a、C_5a，造成Ⅲ型变态反应，引起相应部位免疫复合物型炎症。

主要脏器的病变及其后果

1．肠道  病变主要累及直肠、乙状结肠和降结肠，也常波及右侧结肠与阑尾。虫卵沉积在肠粘膜下层和固有膜，形成褐色稍为隆起的斑片状病灶，伴肠粘膜充血、水肿、重者坏死脱落，形成大小不等的溃疡。虫卵可随坏死组织脱落入肠腔，因此在大便中可查见虫卵。临床表现为腹痛、腹泻和脓血便。慢性期由于虫卵反复沉积，肠粘膜反复发生溃疡，形成假结核结节并纤维化，可引起肠壁增厚变硬或息肉状增生，严重者可致肠腔狭窄梗阻（图15-7）。一些慢性病例可并发管状或绒毛状腺瘤甚至腺癌，并有数个息肉同时发生癌变者。

2．肝脏  虫卵随门静脉血分流抵达肝内汇管区门静脉未梢分支内，以肝左叶更为明显。肝脏轻度肿大，表面及切面见灰黄色粟粒或绿豆大小结节（图15-8）。镜下见汇管区附近有较多急性虫卵结节，肝窦充血，肝细胞水样变性、小灶坏死或受压萎缩。Kupffer细胞内常见吞噬的血吸虫色素。慢性病例肝内可见慢性虫卵结节，继而纤维化，导致血吸虫性肝硬化。因为肝小叶本身并未遭受严重破坏，血吸虫性肝硬化不形成明显的假小叶，但肝脏汇管区的纤维化特别明显。切面上见门静脉分支周围纤维组织增生呈树枝状分布，故有干线型或管道型肝硬变之称（图15-9）。严重者可形成粗大隆起结节，与门脉性肝硬化（结节直径多小于1cm）显著不同（图15-10）。

由于虫卵结节主要位于汇管区，大量增生的纤维组织和虫卵本身可压迫、阻塞肝内门静脉分支，并可伴血栓性静脉炎，故而造成窦前性门脉高压，在临床上较早出现腹水、巨脾和食管下端静脉曲张等体征。

3．脾脏  早期肿大不明显，主要由于虫体代谢产物的作用致脾内单核巨噬细胞增生。后期由于门脉高压引起脾脏淤血和结缔组织增生，脾脏可显著增大，甚至重达4000g以上。切面脾脏呈红色，质地坚韧，脾小梁增粗，脾小体萎缩甚或消失，可见由陈旧性出血、纤维化以及钙盐和铁盐沉积于胶原纤维所构成的含铁小结(siderotic nodule)。临床上可出现脾功亢进，表现为贫血、白细胞和血小板减少等。

4．肺脏  大量虫卵沉积于肺脏时，形成急性虫卵结节，其周围可见炎性渗出物，X片上颇似支气管肺炎或粟粒性结核。近年认为肺部虫卵多是通过门—腔静脉交通支带至肺脏。临床上可有咳嗽、气促、哮喘等表现。通常肺的病变轻微，一般不导致严重后果。

5．其他器官  脑的血吸虫病病变主要见于大脑顶叶、颞叶和枕叶，临床出现脑炎、癫痫、头痛等症状。在肾脏，血吸虫病感染可引起Ⅲ型变态反应性免疫复合物肾炎。长期反复感染血吸虫病可严重延缓儿童个体发育与生长，造成血吸虫病侏儒症，现已少见。

第三节  丝虫病

在我国，丝虫病(filariasis)是由丝虫寄生于人体淋巴系统所引起的疾病。本病以蚊为传播媒介，早期引起淋巴管炎及淋巴结炎，晚期出现淋巴液回流障碍，产生阴囊鞘膜积液或乳糜尿和肢体象皮肿等。本病世界流行，尤以热带、亚热带地区为甚，我国流行区域遍及中原和南方各省。

病因及发病机制

可寄生于人体的丝虫有8种，但我国只有斑氏丝虫（Wuchereria bancrofti）和马来丝虫（Brugia malayi）两种病原体流行。前者主要由库蚊传播，后者主要由中华按蚊传播，两者生活史基本相似。在蚊吸人血时，蚊体口器内的传染期蚴虫侵入人体，在宿主淋巴系统内发育成熟。马来丝虫多寄生在四肢（尤其是下肢）浅表淋巴系统，班氏丝虫多寄生于四肢、腹腔及精索的深部淋巴系统。雌雄成虫交配后其虫卵发育成微丝蚴，由淋巴系统进入血液循环，白天滞留于肺等器官的毛细血管内，夜间8时至翌晨4时出现于周围血液中。这种夜现周期性机制可能与迷走神经系统兴奋、宿主肺动静脉血氧含量张力差变化、微丝蚴的生物节律以及宿主生活睡眠习惯有关。

本病的发病机制至今尚未阐明，机体对丝虫抗原性刺激的反应性、丝虫的类别和感染程度、虫体发育和寄居部位等，都影响本病发生与发展。一般认为在急性期，虫体及其代谢、崩解产物都具有抗原性，引起变态反应，构成了周期性淋巴管炎和淋巴结炎的基础。而慢性期淋巴管内皮细胞反应性增生、丝虫成虫阻塞淋巴系统回流，是阻塞性淋巴管炎的主要原因。尽管机体在感染丝虫后可产生对抗丝虫的特异性抗体，血清中IgG、IgE水平均可上升，但这种获得性免疫并不能消除或防止丝虫的感染和再感染。

基本病变

丝虫的微丝蚴和成虫均可造成病变，但以后者所致危害更大。

1．淋巴管炎和淋巴结炎  多发生在下肢、精囊、附睾、腹腔内及乳腺等处淋巴管和淋巴结。由于急性变态反应，淋巴管壁水肿，管腔中蛋白成分和嗜酸性粒细胞增多，有时可相互粘附凝聚成栓子，或可找见丝虫成虫和微丝蚴。肉眼观，急性期发炎的较浅淋巴管呈一条红线自近端向远端蔓延，形成所谓离心性淋巴管炎。虫体死亡后引起局部组织凝固性坏死和大量嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性脓肿。病变区可找见死亡虫体和微丝蚴。慢性期在脓肿周围出现由上皮样细胞、多核巨细胞和巨噬细胞组成的肉芽肿（图15-11）。随着死亡虫体的钙化和肉芽肿纤维化，淋巴管壁增厚，瓣膜功能受损，淋巴管腔闭塞，导致淋巴回流障碍。淋巴结炎常与淋巴管炎同时发生，可引起腹股沟、腘窝及腋窝等处淋巴结肿大，镜下病变与上述淋巴管炎改变特点基本相同。

2．淋巴系统回流障碍引起的继发性改变

（1）淋巴窦及淋巴管扩张：淋巴结内的淋巴窦扩张，形成局部囊状肿块，常见于腹股沟淋巴结，其淋巴液中可找到微丝蚴。阻塞远端的淋巴管可因淋巴液淤滞而曲张，常见于精索、阴囊及大腿内侧，造成组织水肿。当阻塞发生于肠干淋巴管入口的上方或主动脉前淋巴结时，小肠吸收来的乳糜液不能回流至乳糜池，一则使胸导管以下的远端淋巴管均发生曲张，二则乳糜液经侧支循环返流至泌尿系淋巴管并致其肿胀破裂，乳糜液乃溢入尿中形成乳糜尿。此种情况仅见于班氏丝虫病。乳糜液如由精索淋巴管流入睾丸鞘膜内，则引起鞘膜乳糜积液，也以班氏丝虫病常见；如通过肠系膜淋巴管进入腹腔则形成乳糜腹水。当阻塞部发生在肠干淋巴管入口处下方的腰干淋巴管或主动脉侧淋巴结等处时，由于不影响乳糜液回流，仅引起相应淋巴尿、淋巴腹水和鞘膜淋巴积液。

（2）象皮肿（elephantiasis）由于淋巴液淤积的长期刺激，致使皮肤和皮下组织增生，皮纹加深，皮肤增厚变硬粗糙，并可有棘刺和疣状突起。外观似大象皮肤，故名象皮肿（图15-12）。多在丝虫感染后10～15年方达到显著程度。象皮肿较多发生于下肢（约占90%）、阴囊、女阴等处，其次为手臂及女性乳房。发生于乳房者，可因局部肿块及皮肤变化被误认为乳癌，针吸穿刺或活检有助于鉴别。上下肢象皮肿可见于两种丝虫病，而生殖系统的象皮肿仅见于班氏丝虫病，但患者血液中多已找不到微丝蚴。镜下皮肤角化过度，棘细胞肥厚，真皮和皮下致密纤维结缔组织极度增生，弹力纤维消失。真皮淋巴管内皮细胞增生，肌层肥厚。近年认为丝虫性象皮肿淋巴液的淤积，是淋巴管扩张、淋巴循环动力学发生障碍的结果，而并非单纯机械性淋巴管阻塞所致。也有人认为象皮肿的局部反应属于Arthus变态反应。

第四节  华支睾吸虫病

华支睾吸虫病（clonorchiasis sinensis）是由中华分支睾吸虫成虫，寄生于人体肝内胆道系统引起的一种寄生虫病，俗称肝吸虫病。本病流行于东南亚和东亚各国，我国除西北地区之外有24个省区有不同程度流行。湖北江陵、荆门出土的西汉和战国古尸肠道中发现有该虫虫卵，证明本病在我国流行至少已有2300年历史。

病因及感染途径

含有成熟毛蚴的虫卵随人或动物粪便入水后，可被第一中间宿主淡水螺吞食，在其消化道内，虫卵内毛蚴逐渐发育为尾蚴。尾蚴自螺体逸出后在水中游动，遇到第二中间宿主淡水鱼或虾时，在鱼和虾的体内尤其是肌肉内发育成囊蚴。当终宿主人或动物食入未经煮熟的含有活囊蚴的鱼或虾后，经胃肠消化酶和胆汁作用，囊蚴在十二指肠内发育成童虫，继而沿胆汁流动方向逆行，经由总胆管至肝内胆管内发育为成虫。从食入囊蚴至粪便中出现虫卵约需1个月，成虫在人体内存活可长达20～30年。

基本病变及合并症

华支睾吸虫主要寄生于肝内胆管，重度感染者亦见于肝外胆管、胆囊和胰腺导管等。肝胆管腔内可见数量不等的虫体,重者达千条以上。病变发生除与虫体的机械性阻塞及代谢或崩解产物的化学刺激有关外，虫体产生的抗原所引起的过敏反应也起一定作用。病变程度与感染轻重和病程长短相关。

轻度感染或感染早期，肉眼观肝脏一般无明显异常。重度感染或感染时间长，受累的肝脏可增大，胆管管壁明显增厚，管腔扩张，充满胆汁和数目不等的成虫（图15-13）。虫体量大时轻压肝脏，可见长10~25mm、宽3~5mm的葵花子样半透明成虫由胆管内鱼贯而出。镜下见胆管上皮细胞和粘膜下腺体活跃增生，严重者呈乳头状或腺瘤样结构（图15-14）。部分胆管上皮细胞还可发生含有粘液的杯状细胞化生。

死亡的虫体、虫卵和脱落的上皮可成为胆石的核心，加之胆汁中β-葡萄糖醛酸酶和糖蛋白分泌增高，都有利于胆石的形成。由于虫体寄生和胆汁淤积继发的细菌感染，可导致胆管炎和胆囊炎。胆管及门静脉周围结缔组织增生，淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润也很常见。扩张胆管附近肝细胞可见受压性萎缩。此外，华支睾吸虫感染与原发性肝癌尤其是胆管细胞癌的发生，也有较为密切的关系。至于致癌因素是成虫在胆管内蠕动的机械性刺激，抑或虫体代谢产物和胆汁成分的化学刺激，尚待进一步研究

第五节  肺吸虫病

肺吸虫病（paragonimiasis）是肺型并殖吸虫病的简称，以肺吸虫的童虫、成虫在人体组织内穿行或寄居所引起的疾病。以形成窦道和多房性小囊肿为其主要病变特点。全世界有25个国家有本病流行，我国以东北、西南及东南诸省为主要流行区。

    病因及感染途径

肺吸虫的变种、亚种有50多种，在我国主要的致病种是卫氏并殖吸虫（Paragonismus westermanni）和斯氏并殖吸虫（Paragonimus skrjabini）两种，以前者更为常见，但后者是我国危害较重的致病虫种。肺吸虫各虫种的生活史及其与宿主的关系大致相似。成虫可寄生在人和其他食肉动物如猫、犬、猪等的肺和肺外组织内，虫卵随痰咳出，在水内形成毛蚴。毛蚴侵入第一中间宿主淡水螺内逐渐发育成尾蚴，尾蚴又进入第二中间宿主淡水石蟹或蝲蛄，在其体内发育成囊蚴。含有囊蚴的石蟹或蝲蛄被人食入后，进入宿主消化道。囊蚴脱囊而成童虫，童虫可穿过肠壁进入腹腔。大部分童虫从腹腔先钻入腹背部肌肉，后经由横膈到达胸腔，再侵至肺部发育为成虫。少数童虫先停留于腹腔内发育，再穿行于肝脏浅层、大网膜、肾脏、纵隔、皮下组织、甚至脑、脊髓等处。从囊蚴进入机体到在肺内成熟产卵约需2～3月，成虫在宿主体内存活可达5～6年以上。有学者认为卫氏并殖吸虫染色体分二倍体型和三倍体型两种，只有三倍体型成虫才能在人肺内发育成熟并产卵，但也有人持不同意见。此外，由于人是斯氏并殖吸虫的非正常宿主，故该虫在人体内多停留在童虫阶段，造成局部或全身幼虫移行症，但不能最终发育为成虫。

发病机制

机械性损伤和免疫病理反应是本病的主要发病机制。肺吸虫童虫和成虫虫体在人体内穿行和定居对组织造成机械性损伤；虫体代谢产物、虫体或虫卵死亡后分解的异物蛋白，都可以引起全身变态反应性炎症；虫卵还可以诱发局部异物肉芽肿病变。

基本病变

1．出血和纤维素性浆膜炎  肺吸虫穿行肠壁、肝、横膈、肺等处，可损伤血管引起点状或片状出血，并引起胸膜和腹膜纤维素性或浆液纤维素性炎症。渗出物中可找到肺吸虫卵，具有诊断价值。炎症日久可因纤维化导致胸膜、腹膜或脏器间粘连。

2．组织破坏窦道形成  虫体在组织中穿行可引起出血和坏死，形成迂曲的窟穴状病灶或窦道，其中可有虫卵，周围有嗜酸性粒细胞、Charcot-Leyden结晶和纤维组织增生（图5-15）。

3．虫囊肿及纤维疤痕形成  虫体在脏器内定居引起强烈组织坏死和炎症反应，形成大小不等的蜂窝状虫囊肿。囊肿内可含棕色粘稠液体，由坏死物质、虫体、虫卵、Charcot-Leyden结晶、脓血性炎性渗出物等组成（图15-16）。囊肿之间可由窦道相沟通，囊肿周围常继发细菌感染。虫体死亡或游走他处，囊肿逐渐被肉芽组织填充变为疤痕结节。

各脏器的病变

本病的上述基本病变在受累各脏器均可见到。肺部虫囊肿常与支气管相通，使细支气管呈局限性囊性扩张，常伴有细菌感染，其壁内衬的支气管柱状上皮可发生鳞状上皮化生。胸膜炎性增厚并可广泛粘连，严重者并发气胸、脓胸、血胸和肺纤维化，临床上出现胸痛、咳嗽、痰中带血等症状与体征。脑的受累以儿童和青少年多见，大脑颞叶、枕叶为好发部位，也可侵犯基底节、内囊、丘脑及第十胸椎段脊髓等，引起感觉、运动或意识障碍。肝组织的损害以斯氏肺吸虫病更为普遍，肝脏肿大偏硬，重者发生肺吸虫性肝硬化。腹腔各脏器间往往有广泛粘连，许多脏器表面可见分散或成群的虫囊肿。由于虫体迁徒，胸、腹、腰、背、腿内侧、阴囊等处，出现由虫囊肿构成的游走性皮下结节。如穿通皮肤则形成溃疡，并可见虫体掉出。皮下结节也可见于斯氏肺吸虫病。 

临床根据肺吸虫寄居部位，将肺吸虫病分为胸肺型、皮肤型、肝型、脑型等几型，但也常有多种类型并存于同一患者的情况。由于人体是斯氏并殖吸虫童虫阶段的非正常宿主，故全身和局部（如肝、脑、皮肤）过敏反应较之卫氏并殖吸虫感染者更加强烈。

第六节  棘球蚴病

棘球蚴病（ echinococcosis）是人体感染棘球绦虫的幼虫（棘球蚴,又称包虫）所致的疾病。本病几乎遍布全世界，也是我国西北部以畜牧业为主的省区常见的人兽共患病。寄生于人体的棘球蚴主要有细粒棘球绦虫（Echinococcus granulosus）和泡状（多房）棘球绦虫（Echinococcus alveolaris）两种，在我国以前者较为常见。发病部位以肝为主，肺部次之，脑、骨骼等其它脏器也可被侵犯。

一、细粒棘球蚴病

病因及感染途径

细粒棘球绦虫是绦虫中最小的虫种之一。成虫雌雄同体，寄生在终宿主狗、狼等食肉动物的小肠上段。成虫体长2～7 mm，由头节、幼节、成节和孕节等组成。头节具顶突钩和吸盘。孕节含有感染性虫卵，随终宿主粪便排出，被中间宿主牛、羊、猪等家畜及人食入后，在胃或十二指肠孵化为六钩蚴，后脱壳钻入肠壁，经小肠粘膜血管随血流入肝，故以肝棘球蚴病最为多见。少数六钩蚴可通过肝脏经右心到肺，极少数可由肺循环到达全身。但六钩蚴也可从肠壁侵入淋巴管，经胸导管直接进入血流而至全身各处。六钩蚴经数月发育后成为囊状幼虫，称为棘球蚴，或称包虫囊。因此本病亦称包虫病（hydatid disease）。

基本病变

本病病理变化主要因囊肿压迫邻近组织所引起。六钩蚴侵入组织后，大部分被巨噬细胞吞噬破坏，仅少数存活发育成棘球蚴，为圆型或不规则形单房囊状体，由直径1cm至儿头大或更大。囊壁分内、外两层。内层由单层或多层生发细胞构成，具有芽生繁殖能力，向囊内壁形成无数小突起状的生发囊。生发囊脱落发育为子囊，其内壁又可发生出多数原头蚴。子囊与母囊结构相同，还可再产生生发囊或孙囊。在较老的棘球蚴囊或包虫囊中，子囊可多达数百个。囊壁外层有角皮层，肉眼呈白色半透明粉皮状，镜下为红染呈平行排列的板层结构（图15-17）。在两层囊壁之外还有宿主组织形成的纤维包膜，称为棘球蚴外囊。

棘球蚴囊内含无色或微黄色液体。囊壁破裂后，囊液中具抗原性的蛋白质进入周围组织，引起局部过敏反应，严重者发生过敏性休克。悬浮在囊液中的原头蚴、生发囊和小的子囊统称为棘球蚴砂。棘球蚴可生存40年之久，也可因损伤、感染而退化死亡。此时母囊及子囊发生钙化，囊内液体吸收浓缩成胶样，其中仍可找见原头蚴。

主要器官病变及后果

棘球蚴在人体可寄生于任何部位，但以肝为最常见（约70%），其次为肺（20%～30%），肌肉、心、脾、肾、脑、骨、眼眶等则更为少见。

1．肝棘球蚴囊肿  肝棘球蚴囊肿多在肝右叶，囊肿多为单个，偶有多达10余个者，常位于膈面，向腹腔突出。肝脏可因巨大棘球蚴囊肿而肿大。缓慢生长的肝囊肿可致肝细胞受压萎缩或变性，其外纤维组织增生形成外囊。肝内小胆管及血管也常因受压而移位，或被包入囊壁内。囊肿退化后，肝脏随之逐渐变小。

肝棘球蚴囊肿长大后的主要并发症是继发性感染和囊肿破裂。继发感染多因被包入外囊中的小胆管破入囊腔所致，或因外伤、穿刺及血道感染引起。病变类似肝脓肿，但症状较轻。肝棘球蚴囊肿破裂为其常见的严重并发症，由感染、外伤或穿刺引起。囊液破入腹腔后可致过敏性休克，还可造成腹腔内继发性棘球蚴囊肿，如子囊破入胆管或肝静脉内，可能造成胆管阻塞或肺血管栓塞。

2．肺棘球蚴囊肿  分为原发性和继发性两种。前者系六钩蚴 由肝经血流入肺，后者则多由肝脾等邻近器官直接穿入肺脏所致。囊肿2/3见于右肺，以下叶特别是其周边部多见，通常为单个。由于肺组织疏松和血液循环丰富及受胸腔负压吸引等影响，肺棘球蚴囊肿生长很快，压迫周围肺组织引起肺萎陷和纤维化。肺棘球蚴囊肿的纤维外囊及棘球蚴囊的角皮层较薄，故易破裂。破入支气管后，囊内容物和囊壁可被咳出而自行痊愈，囊液量大时可引起窒息。少数病例可破入胸腔引起棘球蚴性胸膜炎。

二、泡状棘球蚴病

泡状棘球蚴病又称多房性包虫病，在我国仅西北及四川、内蒙等农牧业省区有病例报告，是一种由泡状棘球蚴引起的严重人兽共患病，但较少见。

病因及感染途径

泡状棘球绦虫的成虫与细粒棘球绦虫相似，唯虫体更短小（1.2～3.7mm），体节2～6节。与细粒棘球蚴不同，泡球蚴囊泡呈小泡海绵状，生长较快；子囊外生性，原头蚴数目也较少。泡状棘球绦虫成虫终宿主为狐、狗、狼、猫等，中间宿主主要是鼠类。人受感染系误食狐、狗排出的虫卵所污染的食物所致，但人并非适宜中间宿主。

基本病变

泡球蚴主要寄生在肝脏，偶见于肺、脑，其病变及后果均较细粒棘球蚴病为重。肝的泡状棘球蚴囊肿一般为单个巨块型（图15-18），有时也为弥漫结节型。囊肿因由无数泡球蚴小囊泡相聚而呈蜂窝状。囊泡内容物为豆腐渣样蚴体碎屑及小泡。若发生坏死溶解则呈胶冻样，如继发感染可似脓肿。囊肿外周无纤维包膜，故与周围组织分界不清。外生性子囊可生长侵入周围组织及血管淋巴管，甚至转移到脑、肺、心、肾及淋巴结等处，肉眼上易误为肝癌及其转移。镜下肝组织中散在大小不等的泡球蚴小囊泡，仅见角皮层而少见生发层，通常无原头蚴（图15-19）。囊泡间及周围肝细胞因机械性压迫或过敏毒性反应发生萎缩、变性、淤胆或凝固性坏死，最后可导致肝硬化、黄疸、门静脉高压、肝功能衰竭和恶病质，也有诱发胆管细胞型肝癌的报道。若泡球蚴转移至肺、脑等部位，可引起相应的呼吸道和神经系统症状，如咯血、气胸、癫痫和偏瘫等。

                                                                      （唐建武）

参  考  文  献

1．赵慰先主编.人体寄生虫学.第二版. 北京:人民卫生出版社，1994.

2．陈佩慧主编.人体寄生虫学.第四版. 北京:人民卫生出版社,1997年.

3．徐之杰，李杰主编.人体寄生虫学.第一版.长春：吉林科学技术出版社，1996.

4．董郡主编.病理学.第二版. 北京:人民卫生出版社，1996.

5．  Rosenthal B. Evidence for the bacterial origin of genes encoding fermentation enzymes of the amitochondriate protozoan parasite entamoeba histolytica. J Bacteriol, 1997,179:3736-3742.

6．  Leipp M. Amoebapore. Parasitol Today, 1997,13:178-189.

7．  Oltesen EA. Well come trust lecture: infection and disease in lymphatic filariasis. an immunological perspective. Parasitology, 1992,104:S71-78.

8． Clarkson MJ. Hydatid disease. J Med Microbiol, 1997,46: 24-32.